Новый воспалительный синдром у детей, возможно связанный с COVID-19
Интересные наблюдения и мнения специалистов опубликованы на MDedge / Infectious Disease [1] и Medscape Medical News [2].
Согласно отчетам Национальной службы здравоохранения Англии, The Lancet и Департамента здравоохранения Нью-Йорка, зафиксированные случаи нового клинического синдрома у детей с симптомами, наблюдаемыми при атипичной болезни Кавасаки и синдроме токсического шока, могут быть связаны с инфекцией COVID-19.
Согласно уведомления Департамента здравоохранения Нью Йорка в период с 17 апреля по 1 мая у пятнадцати детей в больницах Нью Йорка было зафиксировано состояние, которое условно назвали «педиатрический мультисистемный воспалительный синдром». 5-го мая Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк опубликовал информацию о 64 подозреваемых случаях указанного заболевания у детей в больницах штата Нью-Йорк, включая Нью-Йорк [3].
Кроме этого, 27-го апреля было опубликовано заявление Педиатрического Общества Интенсивной Терапии из Великобритании [4], в котором также сообщалось о клинике нового мультисистемного воспалительного синдрома: «показатели крови соответствуют тяжелому течению COVID-19 у детей», а также боль в животе, желудочно-кишечные симптомы и признаки воспалительных изменений в сердце. Также было отмечено, что признаки синдрома включают высокий уровень С-реактивного белка, высокую скорость оседания эритроцитов и высокий уровень ферритина. О признаках миокардита свидетельствовали повышенные концентрации тропонина и мозгового натрийуретического пептида. В некоторых случаях изменения в коронарных артериях были аналогичными болезни Кавасаки.
У первых 15-ти пациентов из Нью Йорка фиксировалась лихорадка, более, чем у половины пациентов – сыпь, боль в животе, рвота или диарея. Менее половины их них имели респираторные симптомы.
Были опубликованы данные о случае заболевания 6-ти месячного ребенка, который был госпитализирован с диагнозом классической болезни Кавасаки, и у которого также был положительный результат на COVID-19 с лихорадкой и легкими респираторными симптомами [5].
В Великобритании у многих детей с клиникой мультисистемного воспалительного синдрома тестирование на SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) дало позитивные результаты. Однако у части детей, результат был отрицательным. По сообщениям из Нью Йорка положительные результаты ПЦР были выявлены у 4-х детей и отрицательные у 11-ти пациентов. Но у шестерых детей с отрицательным результатом ПЦР были положительные серологические тесты, что потенциально указывает на последствия перенесенной инфекции.
В The Lancet была опубликована серия случаев о восьми детях, госпитализированных в течение 10-ти дней в одну из больниц Лондона с гипервоспалительным шоком, у которых были обнаружены признаки, сходные с атипичной болезнью Кавасаки, шоковым синдромом при болезни Кавасаки или синдромом токсического шока [6]. Клиника у всех детей была похожа: стойкая лихорадка, сыпь, конъюнктивит, периферические отеки, боль в конечностях и желудочно-кишечные симптомы. У всех развивался теплый вазоплегический шок, при котором не было реакции на волемическую ресусцитацию. Для поддержания гемодинамики назначали норадреналин и милринон. Для стабилизации гемодинамики семь детей нуждались в проведении искусственной вентиляции легких, хотя у большинства из них не было значительных изменений со стороны респираторной системы. Другим наблюдением у данной группы детей было наличие небольшого количества выпота в плевральной, брюшной и полости перикарда, что свидетельствовало о диффузном воспалительном процессе. При тестировании ни у одного ребенка исходно не было положительного теста на SARS-CoV-2. Лабораторными доказательствами инфекции или воспаления были повышенные концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, триглицеридов и d-димера. Наиболее частой находкой при эхокардиографии были гиперэхогенные коронарные сосуды. У одного ребенка развилась аритмия с рефрактерным шоком, требующим экстракорпоральной поддержки жизни, и он умер от обширного кровоизлияния в головной мозг.
После выхода статьи в печать согласно данным того же отделения интенсивной терапии было госпитализировано более 20-ти детей с аналогичной клиникой. И что интересно, у первые десяти из них были выделены антитела к SARS-CoV-2, включая восемь пациентов, описанных выше.
По мнению Audrey John, MD, PhD , доктора медицинских наук, руководителя детского инфекционного отделения Детской больницы Филадельфии, где клиницисты также наблюдали несколько случаев, подобных описанным в Великобритании и Департаментом здравоохранения Нью-Йорка, у большинства детей есть антитела к новому коронавирусу, даже если он не выделяется с помощью ПЦР. Также Audrey John отметила, что описанные случаи мультисистемного воспалительного синдрома все-таки относительно редки, учитывая масштабы пандемии COVID-19 и наше постепенное понимание этого заболевания. И поскольку это состояние описано совсем недавно, следует с осторожностью относить этот синдром к COVID-19, так как есть много других заболеваний, которые выглядят очень похожими. Доктор Audrey John посоветовала клиницистам с осторожностью относить лихорадку, сыпи и шок к мультисистемному воспалительному синдрому, поскольку разница достаточно велика, и не следует упускать из виду распознавание и лечение истинного токсического шока или заболеваний, вызванными клещами.
Другие специалисты также подчеркнули необходимость избегать слишком быстрых выводов. По их мнению в настоящее время не доказано причинно-следственной связи между SARS-COV-2 и описанным воспалительным синдромом, кроме временной ассоциации. Если же эта связь есть, то симптомы мультисистемного воспалительного синдрома могут быть обусловлены прямым попаданием вируса в ткани или чрезмерно бурным иммунным ответом.
Dr Dawn Nolt, MD, MPH из детской клинической больницы Орегонского Университета Здоровья и Науки: «Если описанные случаи связаны с COVID-19, то одно из объяснений может быть связано с ведущей гипотезой о том, что SARS-CoV-2 может стимулировать иммунную систему таким образом, чтобы способствовать развитию васкулита». По ее мнению является необычным тот факт, что за пределами Китая об этом состоянии у детей ранее не сообщалось. Если и существует связь между SARS-CoV-2 и описанным воспалительным синдром, это может быть обусловлено генетическими различиями / различиями в хозяине, изменениями в вирусе SARS-CoV-2 или другими факторами, которые еще предстоит определить.
В нью-йоркском бюллетене рекомендовалось, чтобы врачи немедленно направляли детей с описанными симптомами к специалисту по инфекционным болезням, ревматологии или интенсивной терапии. Согласно рекомендациям бюллетеня Нью Йорка ранняя диагностика и лечение пациентов с полными или атипичными признаками болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения органных повреждений и других отсроченных осложнений. Всем пациентам с признаками болезни Кавасаки рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина и аспирина.
Согласно данным Американской Ассоциации Сердца синдром Кавасаки характеризуется лихорадкой не менее 5 дней с температурой тела 101-104º по Фарингейту (38,3-40ºС) и выше, а также четырех из следующих пяти симптомов: сыпь на теле, покраснение и припухлость на ладонях и подошвах ног с последующим шелушением кожи, признаки конъюнктивита с повышенной чувствительностью к свету, увеличенными лимфатическими узлами на шее, воспаление слизистой рта, губ, горла, иногда признаки «клубничного» языка. В сообщении Американской Ассоциации Сердца также сообщается о том, что болезнь Кавасаки является наиболее распространенной причиной приобретенного порока сердца в развитых странах, но состояние остается редким.
Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но некоторые данные свидетельствуют об инфекционном триггере с зимне-весенней сезонностью заболевания. Ранее болезнь Кавасаки связывали с предшествующими или сопутствующими инфекциями, вызванными риновирусом / энтеровирусом, парагриппом, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа, аденовирусом и четырьмя распространенными штаммами коронавируса человека.
Dawn Nolt: «Мы должны помнить, что наш опыт с этой пандемией составляет менее 12 месяцев. Мы все еще накапливаем информацию, и любые дополнительные проявления, особенно серьезные, увеличивают нашу способность быстрее выявлять и лечить детей».
1. Novel Inflammatory Syndrome in Children Possibly Linked to COVID-19
2. Tara Haelle. Novel Inflammatory Syndrome in Children Possibly Linked to COVID-19 - Medscape - May 08, 2020. https://www.medscape.com/viewarticle/930223
3. Публикация Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк
4. Заявление Педиатрического Общества Интенсивной Терапии Великобритании https://picsociety.uk/wp-content/uploads/2020/04/PICS-statement-re-novel-KD-C19-presentation-v2-27042020.pdf
5. Jones VG et al. Hosp Pediatr. 2020 Apr 7. doi: 10.1542/hpeds.2020-0123
6. Riphagen S et al. Lancet. 2020 May 6. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1
Доц. Танцюра Л.Л.
