Инвазивный кандидоз
1. Под инвазивным кандидозом понимают кандидемию и глубокий тканевой кандидоз. Кандидемия является основным вариантом инвазивного кандидоза. Глубокий тканевой кандидоз развивается или в результате гематогенной диссеминации, или непосредственной инокуляции возбудителя в стерильную зону, например, перитонеальную полость. Последний вариант может оставаться локализованным или вести к кандидемии.
2. Основными факторами риска инвазивного кандидоза являются установленный центральный сосудистый катетер, оперативное вмешательство (особенно абдоминальное с несостоятельностью анастомоза), применение антибиотиков широкого спектра.
3. Ранее доминирующим патогеном был Candida albicans. В настоящее время увеличивается удельный вес C. glabrata в Европе, США, Канаде и C. parapsilosis – в Азии и Южной Америке.
4. C. parapsilosis и C. krusei менее вирулентны, чем C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata. C. parapsilosis обладает хорошо выраженной способностью к адгезии к медицинским устройствам, колонизации кожи человека, что обусловливает возможность нозокомиальных вспышек.
5. Методы диагностики кандидемии.
|
Метод и исследуемый образец |
Чувствительность, % |
Специфичность, % |
Результаты исследований |
Комментарий |
|
Культура (кровь) |
21–71 |
Отсутствуют |
Чувствительность может быть ложно заниженной, поскольку при анализе пациенты с положительными результатами исследования и одновременно без данных за наличие инфицирования органов при аутопсии в суммарные данные не включались |
Отбор пробы крови (40–60 мл в 10 мл для взрослых); чувствительность может быть увеличена использованием емкости для культуры грибов
|
|
Β-D глюкан |
65–100 |
31–79 |
Результаты зависят от реперной точки. Чувствительность зависит от конкретного возбудителя |
Не специфичен для грибов рода кандида. Положительные результаты требуют индентификации патогена (аспергиллы, пневмоциста, кандида). Множество источников контаминации: гемодиализ с целлюлозными мембранами, препараты крови (иммуноглобулины или альбумин), амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, хирургические губки с глюканом, мукозит тяжелой степени. Высокая вероятность ложно отрицательного результата у пациентов с высоким риском. Регистрация маннанового кандидного антигена и антиманнановых антител может иметь преимущества |
|
Маннановый кандидный антиген и антиманнановые антитела (кровь или ликвор) |
55–83 |
86–96 |
Чувствительность и специфичность колеблются в исходных исследованиях. Чувствительность и специфичность зависят от возбудителя |
Для максимальной чувствительности необходима комбинация регистрации антигена и антител. Используется для детекции у пациентов гепатолиенальным кандидозом и кандидозом ЦНС при отрицательных результатах культуральных исследований |
6. Профилактику целесообразно использовать у пациентов группы риска. Не у всех категорий таких больных удалось доказать обоснованность противогрибковых препаратов. Профилактика обоснована у пациентов с несостоятельностью желудочно-кишечного анастомоза, при трансплантации поджелудочной или тонкого кишечника, печени, у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела на момент рождения. Препарат выбора – флюконазол.
7. Ранняя упреждающая противогрикбовая терапия основывается на анализах клиники и биомаркеров. Могут использоваться флюконазол, каспофунгин, вориконазол, анидулафунгин, микафунгин. Наилучшие результаты (за исключением инфицирования C. parapsilosis) зафиксированы при использовании каспофунгина. При терапии менингита, эндофтальмита, кандидоза мочевых путей (ситуации, когда назначение эхинокандинов ограничено особенностями фармакокинетики), а также при лечении пациентов, которым ранее назначались эхинокандины в течение длительного интервала времени, могут назначаться триазолы. В подгруппе стабильных амбулаторных пациентов с низким риском инфицирования может использоваться флюконазол.
8. Вопрос о ступенчатой терапии, при которой после кратковременного применения эхинокандинов пациенту назначают азолы перорально или внутривенно, остается мало изученным. Поскольку эхинокандины наиболее эффективны в предотвращении летального исхода, переход на азолы можно допустить при клинической стабилизации пациента.
По Kullberg B.J., Aredrup M.C. Invasive candidiasis // N. Engl. J. Med. – 2015. – V. 373. – P. 1445–1456.
Проф. Беляев А.В.
См. также в закртом (платном) доступе Полный перевод Европейских рекомендаций по лечению инвазивного кандидоза у больных в критическом состоянии без иммуносупрессии далее
