Анестезия у больных с болезнью Паркинсона
Вопросы обезболивания больных с болезнью Паркинсона рассмотрены Shalkh S.I., Verma H. (1). Основные положения следующие.
Паркинсонизм – наименование клинического синдрома, основными компонентами которого являются нарушение произвольного движения (гипокинезия), ригидность, тремор. В основе – разрушение допамин-содержащих нервных клеток в черном веществе (substantia nigra) базальных ганглиев.
Перед операцией необходим анализ следующих позиций:
1. Точность диагноза и продолжительность заболевания.
2. Анализ сопутствующих отклонений в различных органах и системах.
3. Планируемое хирургическое вмешательство (плановое, ургентное).
4. Принимаемые больным антипаркинсонические препараты, их эффективность, возможность взаимодействия с препаратами для наркоза.
5. Продолжение леводопы в предоперационном периоде.
6. Премедикация и профилактика аспирации желудочным содержимым.
ДАИГНОЗ
Диагноз болезнь Паркинсона может быть поставлен с определенной долей уверенности больным с наличием как минимум двух из трех основных симптомов – тремор в покое, ригидность, брадикинезия.
СОПУТСТВУЮЩИЕ НАРУШЕНИЯ
Болезнь Паркинсона характерна для больных преклонного и пожилого возраста. Вследствие этого у таких пациентов возможны традиционные гериатрические проблемы: патология предстательной железы, катаракта, оперативные вмешательства в анамнезе и т.д.
У пациентов с болезнью Паркинсона обычно имеет место дисфункция вегетативной нервной системы. Возможные проявления разнообразны: ортостатическая гипотензия, слюнотечение, запоры, недержание кала, чрезмерное потоотделение, возможность внезапного непредсказуемого ответа на центральные нейроаксиальные блокады.
Дисфункция дыхательных путей являются следствием некоординируемых несознательных движений, ригидности и слабости скелетной мускулатуры. Слабость мышц глотки ведет к увеличению нарушению эвакуации секрета дыхательных путей, что может предрасполагать к аспирационной пневмонии.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта являются следствием утраты аппетита вследствие преклонного возраста, депрессии, тошноты и рвоты в результате приема соответствующих лекарственных средств. В совокупности это может вести к утрате массы тела. Увеличена вероятность стаза желудочного содержимого и желудочно-пищеводного рефлюкса. В силу этого желательна профилактика аспирации желудочным содержимым в предоперационном периоде.
Проявлениями нейропсихологических нарушений являются отклонения настроения (депрессия), когнитивные дисфункции, нарушения поведения. Возможны галлюцинации. В послеоперационном периоде нейропсихологические нарушения могут приводит к различным психотическим реакциям, которые одновременно с тремором и ригидностью могут вести к затруднениям в переводе на самостоятельное дыхание и экстубации.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СОЕДИНЕНИЙ
В случае приема леводопы у больных возможны тошнота и рвоты, на фоне депрессии и пожилого возраста это ведет к увеличению предрасположенности к дегидратации и гиповолемии. В периоперативном периоде необходима адекватная волемическая поддержка.
Леводопа действует центральным механизмом, что предрасполагает к гипотензии. Непосредственные агонисты допамина бромокриптин и лизурид могут усугублять гипотензию, вызывая периферическую вазодилатацию. Применение антидепрессантов старого поколения (амитриптилина и других трициклических антидепрессантов) может становиться причиной ортостатической гипотензии.
Больным, получающим леводопу, ингибиторы моноаминоксилазы (МАО) противопоказаны, симпатомиметики должны использоваться с осторожностью, поскольку они могут индуцировать резкий подъем артериального давления. На фоне применения леводопы галотан, вызывающий сенститизацию сердца к катехоламинам, следует избегать, поскольку он может усугублять аритмии.
Ингибиторы МАО подавляют метаболизм наркотических аналгетиков в печени, поэтому их рекомендуется использовать в дозе 20–25% от обычной. При назначении меперидина больным, получающим антидепрессанты (ингибиторы МАО, флюоксетин) возможно развитие серотонинового синдрома (нарушение функции вегетативной нервной системы с гипертензией, тахикардией, гипертермией, гиперрефлексией, нарушением сознания, возбуждением, чрезмерным потоотделением). Имели место сообщения о возбуждении, мышечной ригидности, гипертермии у больных, получающих меперидин и селегилин, такую комбинацию препаратов лучше избегать.
Препараты, которые вызывают или усугубляют болезнь Паркинсона, следует избегать, включая фенотиазины, бутирофеноны, метоклопрамид.
1. Shalkh S.I., Verma H. Parkinson's disease and anaesthesia // Indian J. Anaesth. – 2011.и– V.55. – P. 228–234.
Проф. Беляев А.В.
