Липосакция: особенности анестезиологического обеспечения
В одном из недавних номеров Indian J Anesthesia (1) опубликована обзорная статья, посвященная особенностям анестезиологического обеспечения липосакции – операции ставшей одной из самых популярных пластических хирургических операций в последнее время.
Анестезиологу для того, чтобы предвидеть и не допустить развитие осложнений, необходимо понимать патофизиологию ожирения и подходы к проведению инфузионной терапии во время проведения операции липосакции. Сама операция связана со значительными гемодинамическими нарушениями, особенно при большом объеме липосакции. Анестезия при данном виде хирургического вмешательства требует понимания физиологических изменений и возможных осложнений, связанных с удалением избыточного количества жира. Существует четыре метода проведения липосакции, главная разница между которыми заключается в объеме инфильтрируемого в жировую ткань специального раствора и суммарной величине кровопотери.
Впервые операция липосакции была проведена в 1970 году в Италии. Тогда удаление жира производилось с помощью тупой кюретки. Затем, в 1977 году, во Франции данную технологию модифицировали путем добавления гиалуронидазы и физиологического раствора для эмульгирования жировой ткани и облегчения аспирации жира с помощью специальной канюли для липосакции. Этот метод стал называться «жидким способом». При использовании данного метода происходило уменьшение объема кровопотери с 20-40% при «сухом методе» до 4-30% при использовании «жидкого метода». В 80-е годы в США техника проведения липосакции была усовершенствована, благодаря чему объем кровопотери снизился до 1% от общего количества удаленной жировой ткани. Использование этого метода предусматривает введение большого объема раствора, содержащего местный анестетик, эпинефрин, натрия гидрокарбонат в подкожную жировую клетчатку. Это создает определенный пласт, из которого легче аспирируется жировая ткань, манипуляция становится менее травматичной, с меньшим объемом кровопотери. Липосакция может быть двух видов: с большим объемом удаления жировой ткани (> 4000 мл аспирата) и малым объемом (< 4000 мл аспирата). При удалении большого количества жира существует риск перемещения жидкости из инфильтрируемого раствора во внутрисосудистый сектор, что может вести к развитию отека легких. Поэтому при операции с большим объемом выведения жировой ткани следует с особой осторожностью относиться к внутривенному назначению жидкости.
Растворы для инфильтрации в жировую ткань состоят из местного анестетика, кристаллоидного раствора, вазоконстриктора и натрия гидрокарбоната. В составе раствора, предложенного Klein, местный анестетик растворен в физиологическом растворе. Однако физиологический раствор как растворитель вызывает чувство жжения после инъекции, тогда как раствор Рингера лектата не вызывает неприятных ощущений и не увеличивает нагрузку натрием (Hundstadt). Наиболее широко используемым местным анестетиком в составе раствора для проведения липосакции является лидокаин. Максимально рекомендуемая доза с добавлением адреналина составляет 7 мг/кг. Однако при проведении инфильтрационной анестезии максимальная доза лидокаина, которую используют в составе растворов для проведения липосакции, может быть значительно выше. Рекомендуемая максимальная доза составляет 55 мг/кг, в среднем от 35 до 55 мг/кг. Подбор концентрации лидокаина в составе инфильтрируемого раствора зависит от степени васкуляризации зоны, в которой планируется проведение липосакции. В наиболее васкуляризированных и чувствительных зонах, таких, как грудь и живот, доза лидокаина может быть увеличена до 1500 мг/мл физиологического раствора. Более низкая концентрация, 500 мг/мл рекомендована для менее чувствительных зон, например, в области бедер. Факмакокинетика лидокаина исследуется путем измерения его концентрации в крови и как эта концентрация изменяется в течение времени. Токсичность местного анестетика является функцией его пиковой концентрации, которая зависит от нескольких факторов: общей дозы, рассчитанной на килограмм массы тела, скорости системной абсорбции и элиминации. Пиковый уровень лидокаина и его активного метаболита моноэтилглицинэкселидида фиксируется на 8-32 час после начала инфильтрации. Любые факторы, уменьшающие скорость абсорбции лидокаина, будут уменьшать его пиковый уровень в плазме крови и риск токсичности местного анестетика, что будет позволять использовать более высокие дозы лидокаина. Одним из факторов, уменьшающих скорость абсорбции, является подкожная жировая клетчатка, которая имеет относительно низкий объем кровотока. Дополнительное введение эпинефрина в составе инфильтрируемого раствора вызывает пролонгированную и более глубокую степень вазоконстрикции, что также будет способствовать уменьшению степени абсорбции. Моноэтилглицинэкселидид является активным метаболитом лидокаина, который идентичен по активности с исходным составом вещества и может вызывать судороги при увеличении его концентрации в крови. Около 10% лидокаина выводится с мочой в неизмененном виде. В составе раствора для введения в подкожную жировую клетчатку возможно использование других местных анестетиков.
Вазоконстрикторы снижают циркуляцию крови в тканях и таким образом замедляют абсорбцию местного анестетика. Адреналин является наиболее широко используемым вазоконстриктором, который рекомендован для использования в составе инъецируемых подкожно растворах при проведении липосакции. Рекомендуемая концентрациия составляет 0,25 - 1 мг/л, в зависимости от степени васкуляризации ткани. В зонах с высокой плотностью сосудистой сетки используют концентрацию 1 мг/л, в менее васкуляризированных областях допустимо использовать концентрацию 0,5 мг/л. Доза вводимого адреналина не должна превышать 50 мкг/кг.
Натрия гидрокарбонат добавляют для снижения чувства жжения, связанного с подкожным введением большого количества раствора.
Физиологические изменения во время проведения липосакции
1. При небольшом объеме удаления жировой ткани может не возникать серьезных гемодинамических изменений, тогда как значительный объем выведения может влиять на состояние гемодинамики. При большом объеме липосакции удаляется более 4 литров (около 4 кг) жировой ткани и жидкости. В этом случае может возникать увеличение сердечного индекса, частоты сердечных сокращений, давления в легочной артерии, индекса ударного объема, индекса ударного объема правого желудочка наряду со снижением среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Рутинное использование эпинефрина может вызывать тахикардию и увеличение сердечного индекса. Снижение среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления является результатом применения опиатов при проведении общей анестезии. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления также может быть результатом доминантного действия эпинефрина на β-2 адренорецепторы сосудов.
2. У пациентов с большим объемом липосакции увеличен риск развития гипотермии. Обнажение большой поверхности тела, инъецирование в подкожную клетчатку большого объема холодных растворов, длительная по времени процедура, общая анестезия, температура окружающей среды в операционной и внутривенное введение жидкости способствуют развитию гипотермии. Осложнения в виде аритмии, коагулопатии, олигурии и электролитного дисбаланса усугубляются гипотермией. Гемодинамические и терморегуляционные изменения после операции могут персистировать более суток. Поэтому для уменьшения теплопотери необходимо поддерживать температуру окружающей среды в операционной не менее 24°С, использовать подогретые растворы как для внутривенного, так и подкожного введения, максимально укрывать поверхность тела, которая не подвергается вмешательству.
3. У пациентов с ожирением, которые сделали выбор в пользу липосакции, могут быть сопутствующие состояния: гипертензия, сахарный диабет, заболевания коронарных сосудов, тромбоз глубоких вен, обструктивное апноэ во сне. Липосакция противопоказана у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями коагуляции и во время беременности. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на препараты, которые, возможно, принимает пациент. Это могут быть витамины, различные травы и антикоагулянты, которые могут влиять на свертывание крови. Большинство из этих препаратов необходимо отменить не менее чем за 2 недели перед проведением липосакции. Любые медикаменты, которые препятствуют метаболизму лидокаина, например, статины и блокаторы кальциевых каналов, следует прекратить принимать перед липосакцией. В том случае, если отмена этих препаратов нежелательна, то необходимо снизить общую дозу лидокаина. Перед операцией необходимо полное обследование крови с подсчетом количества тромбоцитов, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, проведения тестов, определяющие функцию печени и тест на беременность у женщин детородного возраста.
4. Премедикация уменьшает беспокойство и гемодинамические нарушения в виде тахикардии, гипертензии и аритмии, связанной с проведением липосакции. На ночь и утром перед операцией можно назначить малые транквилизаторы. У пациентов с ожирением тромбопрофилактика с использованием низкомолекулярных гепаринов является обязательной. Перед операцией обязательно необходимо получить от пациента информированное согласие на проведение хирургической процедуры и анестезии.
Анестезиологическое обеспечение
Липосакция может быть выполнена под местной, региональной или общей анестезией. В настоящее время не существует убедительных доказательств о преимуществе какого-либо из методов. Вид анестезии зависит от места и распространенности участка тела, в области которого будет проводиться липосакция (руки, бедра, живот, ягодичная область), объема липосакции, а также от предпочтений пациента. Часто после проведения липосакции пациент может быть выписан из лечебного учреждения в день операции. Это способствует более быстрому восстановлению пациента.
Инфильтрация жировой ткани раствором, содержащим вазоконстриктор и местный анестетик, уменьшает кровопотерю и обеспечивает интраоперационное обезболивание. Это позволяет проводить липосакцию с использованием легкой седации, что подразумевает короткое время восстановления и раннюю выписку из стационара, что снижает стоимость всей процедуры. Однако если инфильтрация выполнена неоднородно, некоторые зоны будут недостаточно обезболены, что потребует дополнительного назначения анальгетиков и углубления седации. Для небольшого объема липосакции с целью седации наиболее часто используют мидазолам, с целью обеспечения анальгезии — фентанил или ремифентанил. Периодически может быть использован пропофол. Использование кетамина в низких дозах вместе с мидозаламом значительно снижает потребление опиатов во время операции и анальгетиков в послеоперационный период.
Для обеспечения анальгезии при липосакции области живота широко используют эпидуральную анестезию. Однако обширная эпидуральная блокада часто связана с гипотензией и должна применяться у пациентов без сердечно-сосудистой патологии. Субарахноидальный блок обычно используют в том случае, когда проводится липосакция в зоне ниже пупочного кольца. Этот метод является безопасным, с минимальным количеством побочных эффектов и является менее дорогим. Назначение опиатов в субарахноидальное пространство обеспечивает хорошую аналгезию в течение первых суток после операции.
У пациентов с большим объемом липосакции рекомендуется использование общей анестезии. Данный метод обезболивания также может быть использован и по желанию пациента. Препаратом выбора для индукции является пропофол, т. к. его фармакокинетический профиль и присущие ему свойства обеспечивают раннее восстановление пациента. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть обеспечено использованием лярингеальной маски. Мышечная релаксация достигается применением недеполяризующих релаксантов: атракуриум, рокурониум или векурониум. Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками короткого действия (фентанил, ремифентанил) и местными анестетиками, которые входят в состав инъецируемого в подкожную клетчатку раствора.
Положение пациента на операционном столе во время проведения липосакции зависит от области вмешательства. Обычно пациент находится в положении на спине. Однако в случае липосакции области ягодиц или задней поверхности бедер пациент находится в положении на животе. Для предупреждения повреждения чувствительных к давлению отдельных точек тела: лицо, грудь, гребни подвздошных костей и колени при нахождении пациента в положении на животе необходимо соблюдать меры профилактики путем использования мягких прокладок. В положении супинации необходимо уделять внимание области локтей и пяток. Необходимо избегать давления на плечевое сплетение и локтевой нерв. Важно защищать глаза с помощью специальных гелей и мягких накладок. С целью предупреждения тромбоза глубоких вен при липосакции большого объема и при длительности процедуры более часа необходимо использовать устройства для пневматической компрессии.
При небольшом объеме липосакции достаточно обеспечения стандартного мониторинга: контроль сатурации, неинвазивного измерения артериального давления, определение уровня СО2 в выдыхаемом газе, электрокардиограмма и температурный мониторинг. При большом объеме липосакции необходим контроль центрального венозного давления, инвазивное измерение артериального давления. Для контроля гомеостаза жидкости необходим почасовый контроль диуреза.
Поддержание интраоперационного баланса жидкости при проведении липосакции отличается от других хирургических вмешательств. Целью внутривенного назначения жидкости во время операции является замещение предоперационного дефицита и обеспечение поддержания баланса жидкости. При операции липосакции после индукции производится подкожное введение специального раствора в зону, где будет проводиться удаление жировой ткани. Общий объем жидкости, который получает пациент, включает внутривенное поступление и объем жидкости вводимый подкожно. Объем выведения включает диурез и аспирируемую жидкость, в состав которой входят жир, кровь и часть инъецируемого раствора. Разница между объемом введения и объемом выведения является остаточным объемом жидкости, который остается в организме у пациента. Большая часть остаточного объема заключает в себе инъецируемый раствор, который остается во внесосудистом секторе. Однако постепенно эта жидкость абсорбируется во внутрисосудистый сектор. Таким образом, любое избыточное назначение жидкости может легко вызывать перегрузку жидкостью, что является одной из наиболее важных причин возникновения осложнений у этих пациентов. В 1996 году Trott и соавт. предложили руководство по интраоперационному поддержанию жидкости во время проведения липосакции. Пациенты с удалением небольшого объема аспирата жировой ткани, менее 4000 мл, получали только жидкость поддержания. В том случае, если объем удаления жировой ткани составлял более 4000 мл, внутривенно пациенты получали жидкость поддержания плюс 0,25 мл на каждый миллилитр аспирата свыше 4000 мл. Авторы предложили формулу для расчета коэффициента назначаемой интраоперационно жидкости: объем, вводимый внутривенно плюс объем инфильтрируемого раствора, разделенные на объем аспирата. Для небольших объемов липосакции (< 4000 мл) данный коэффициент составил 2.1, для больших объемов аспирата (> 4000 мл) величина коэффициента составила 1.4. С такой стратегией назначения жидкости у пациентов регистрировалась незначительная степень гипергидратации. Для того, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и возможность развития отека легких, Rohrich и соавт. модифицировали расчет объема внутривенно вводимой жидкости: назначается 0,25 мл жидкости на каждый миллилитр аспирата свыше 5000 мл. При такой модификации коэффициент интраоперационного объема жидкости составил 1.8 при небольших объемах аспирата (< 5000 мл) и 1.2 для больших объемов (> 5000 мл).
Послеоперационное ведение
При больших объемах липосакции в послеоперационный период необходимо продолжать постоянный мониторинг состояния пациента. Упреждающая анестезия, обеспеченная с помощью местного анестетика в составе инфильтрированного раствора, снижает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Для облегчения послеоперационного болевого синдрома могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. Для минимизации риска развития тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов легких пациентов просят, как можно раньше вставать с постели. Когда пациенты еще находятся в постели, им рекомендуется выполнять физические упражнения нижними конечностями. Несмотря на то, что липосакция часто рассматривается в контексте хирургии одного дня, данная процедура связана с развитием серьезных осложнений.
Согласно данным ряда сообщений частота и тяжесть осложнений во многом зависит от лечебного учреждения, в котором выполнена операция. Намного реже осложнения возникают в том случае, когда липосакция выполнена в операционных больших клиник в сравнении с центрами амбулаторной хирургии. Более высокая частота осложнений встречается при выполнении большого объема липосакции под общей анестезией или когда одномоментно выполняются другие обширные вмешательства, например, такие, как пластика передней брюшной стенки. Уровень летальности, непосредственно связанный с самой процедурой липосакции, составляет 0,003-0,02%. Причинами летальных исходов после липосакции являются остановка сердца вследствие перегрузки жидкостью, отек легких, токсичность лидокаина, жировая эмболия и острый респираторный дистресс синдром. Предположительно пациенты, подвергшиеся липосакции, переживают тромбоэмболию сосудов легких жировыми частицами из-за перемещения последних в сосудистое русло. Отек легких и гипергидратация объясняются абсорбцией инфильтриованной жидкости из подкожной клетчатки во внутрисосудистый сектор. Эта ситуация часто возникает при большом объеме липосакции. Большая доза лидокаина может нарушать сократимость и проводимость миокарда с результирующим выходом в фатальную аритмию. При патологоанатомическом исследовании в крови умерших были обнаружены высокие концентрации лидокаина. Результаты аутопсии умерших после липосакции свидетельствуют об увеличении веса на несколько килограмм в результате гипергидратации. Основными причинами летальных исходов являлись эмболия сосудов легких и перфорация кишечника. Частота инфицирования раны и развития сепсиса после липосакции очень мала.
Таким образом, тщательный мониторинг и строгое соблюдение стандартов для интраоперационного назначения жидкости обеспечивает хороший исход.
1. Sood J, Jayaraman L, Sethi N. Liposuction: anaesthesia challenges // Indian J Anesthesia. – 2011. – V. 55. – P. 220-227
Доц. Танцюра Л.Д.
