Липосакция: особенности анестезиологического обеспечения. Часть II
В одном из недавних номеров Indian J Anesthesia (1) опубликована обзорная статья, посвященная особенностям анестезиологического обеспечения липосакции – операции ставшей одной из самых популярных пластических хирургических операций в последнее время.
Анестезиологическое обеспечение
Липосакция может быть выполнена под местной, региональной или общей анестезией. В настоящее время не существует убедительных доказательств о преимуществе какого-либо из методов. Вид анестезии зависит от места и распространенности участка тела, в области которого будет проводиться липосакция (руки, бедра, живот, ягодичная область), объема липосакции, а также от предпочтений пациента. Часто после проведения липосакции пациент может быть выписан из лечебного учреждения в день операции. Это способствует более быстрому восстановлению пациента.
Инфильтрация жировой ткани раствором, содержащим вазоконстриктор и местный анестетик, уменьшает кровопотерю и обеспечивает интраоперационное обезболивание. Это позволяет проводить липосакцию с использованием легкой седации, что подразумевает короткое время восстановления и раннюю выписку из стационара, что снижает стоимость всей процедуры. Однако если инфильтрация выполнена неоднородно, некоторые зоны будут недостаточно обезболены, что потребует дополнительного назначения анальгетиков и углубления седации. Для небольшого объема липосакции с целью седации наиболее часто используют мидазолам, с целью обеспечения анальгезии — фентанил или ремифентанил. Периодически может быть использован пропофол. Использование кетамина в низких дозах вместе с мидозаламом значительно снижает потребление опиатов во время операции и анальгетиков в послеоперационный период.
Для обеспечения анальгезии при липосакции области живота широко используют эпидуральную анестезию. Однако обширная эпидуральная блокада часто связана с гипотензией и должна применяться у пациентов без сердечно-сосудистой патологии. Субарахноидальный блок обычно используют в том случае, когда проводится липосакция в зоне ниже пупочного кольца. Этот метод является безопасным, с минимальным количеством побочных эффектов и является менее дорогим. Назначение опиатов в субарахноидальное пространство обеспечивает хорошую аналгезию в течение первых суток после операции.
У пациентов с большим объемом липосакции рекомендуется использование общей анестезии. Данный метод обезболивания также может быть использован и по желанию пациента. Препаратом выбора для индукции является пропофол, т. к. его фармакокинетический профиль и присущие ему свойства обеспечивают раннее восстановление пациента. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть обеспечено использованием лярингеальной маски. Мышечная релаксация достигается применением недеполяризующих релаксантов: атракуриум, рокурониум или векурониум. Анальгезия обеспечивается наркотическими анальгетиками короткого действия (фентанил, ремифентанил) и местными анестетиками, которые входят в состав инъецируемого в подкожную клетчатку раствора.
Положение пациента на операционном столе во время проведения липосакции зависит от области вмешательства. Обычно пациент находится в положении на спине. Однако в случае липосакции области ягодиц или задней поверхности бедер пациент находится в положении на животе. Для предупреждения повреждения чувствительных к давлению отдельных точек тела: лицо, грудь, гребни подвздошных костей и колени при нахождении пациента в положении на животе необходимо соблюдать меры профилактики путем использования мягких прокладок. В положении супинации необходимо уделять внимание области локтей и пяток. Необходимо избегать давления на плечевое сплетение и локтевой нерв. Важно защищать глаза с помощью специальных гелей и мягких накладок. С целью предупреждения тромбоза глубоких вен при липосакции большого объема и при длительности процедуры более часа необходимо использовать устройства для пневматической компрессии.
При небольшом объеме липосакции достаточно обеспечения стандартного мониторинга: контроль сатурации, неинвазивного измерения артериального давления, определение уровня СО2 в выдыхаемом газе, электрокардиограмма и температурный мониторинг. При большом объеме липосакции необходим контроль центрального венозного давления, инвазивное измерение артериального давления. Для контроля гомеостаза жидкости необходим почасовый контроль диуреза.
Поддержание интраоперационного баланса жидкости при проведении липосакции отличается от других хирургических вмешательств. Целью внутривенного назначения жидкости во время операции является замещение предоперационного дефицита и обеспечение поддержания баланса жидкости. При операции липосакции после индукции производится подкожное введение специального раствора в зону, где будет проводиться удаление жировой ткани. Общий объем жидкости, который получает пациент, включает внутривенное поступление и объем жидкости вводимый подкожно. Объем выведения включает диурез и аспирируемую жидкость, в состав которой входят жир, кровь и часть инъецируемого раствора. Разница между объемом введения и объемом выведения является остаточным объемом жидкости, который остается в организме у пациента. Большая часть остаточного объема заключает в себе инъецируемый раствор, который остается во внесосудистом секторе. Однако постепенно эта жидкость абсорбируется во внутрисосудистый сектор. Таким образом, любое избыточное назначение жидкости может легко вызывать перегрузку жидкостью, что является одной из наиболее важных причин возникновения осложнений у этих пациентов. В 1996 году Trott и соавт. предложили руководство по интраоперационному поддержанию жидкости во время проведения липосакции. Пациенты с удалением небольшого объема аспирата жировой ткани, менее 4000 мл, получали только жидкость поддержания. В том случае, если объем удаления жировой ткани составлял более 4000 мл, внутривенно пациенты получали жидкость поддержания плюс 0,25 мл на каждый миллилитр аспирата свыше 4000 мл. Авторы предложили формулу для расчета коэффициента назначаемой интраоперационно жидкости: объем, вводимый внутривенно плюс объем инфильтрируемого раствора, разделенные на объем аспирата. Для небольших объемов липосакции (< 4000 мл) данный коэффициент составил 2.1, для больших объемов аспирата (> 4000 мл) величина коэффициента составила 1.4. С такой стратегией назначения жидкости у пациентов регистрировалась незначительная степень гипергидратации. Для того, чтобы предотвратить перегрузку жидкостью и возможность развития отека легких, Rohrich и соавт. модифицировали расчет объема внутривенно вводимой жидкости: назначается 0,25 мл жидкости на каждый миллилитр аспирата свыше 5000 мл. При такой модификации коэффициент интраоперационного объема жидкости составил 1.8 при небольших объемах аспирата (< 5000 мл) и 1.2 для больших объемов (> 5000 мл).
Послеоперационное ведение
При больших объемах липосакции в послеоперационный период необходимо продолжать постоянный мониторинг состояния пациента. Упреждающая анестезия, обеспеченная с помощью местного анестетика в составе инфильтрированного раствора, снижает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Для облегчения послеоперационного болевого синдрома могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты. Для минимизации риска развития тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов легких пациентов просят, как можно раньше вставать с постели. Когда пациенты еще находятся в постели, им рекомендуется выполнять физические упражнения нижними конечностями. Несмотря на то, что липосакция часто рассматривается в контексте хирургии одного дня, данная процедура связана с развитием серьезных осложнений.
Согласно данным ряда сообщений частота и тяжесть осложнений во многом зависит от лечебного учреждения, в котором выполнена операция. Намного реже осложнения возникают в том случае, когда липосакция выполнена в операционных больших клиник в сравнении с центрами амбулаторной хирургии. Более высокая частота осложнений встречается при выполнении большого объема липосакции под общей анестезией или когда одномоментно выполняются другие обширные вмешательства, например, такие, как пластика передней брюшной стенки. Уровень летальности, непосредственно связанный с самой процедурой липосакции, составляет 0,003-0,02%. Причинами летальных исходов после липосакции являются остановка сердца вследствие перегрузки жидкостью, отек легких, токсичность лидокаина, жировая эмболия и острый респираторный дистресс синдром. Предположительно пациенты, подвергшиеся липосакции, переживают тромбоэмболию сосудов легких жировыми частицами из-за перемещения последних в сосудистое русло. Отек легких и гипергидратация объясняются абсорбцией инфильтриованной жидкости из подкожной клетчатки во внутрисосудистый сектор. Эта ситуация часто возникает при большом объеме липосакции. Большая доза лидокаина может нарушать сократимость и проводимость миокарда с результирующим выходом в фатальную аритмию. При патологоанатомическом исследовании в крови умерших были обнаружены высокие концентрации лидокаина. Результаты аутопсии умерших после липосакции свидетельствуют об увеличении веса на несколько килограмм в результате гипергидратации. Основными причинами летальных исходов являлись эмболия сосудов легких и перфорация кишечника. Частота инфицирования раны и развития сепсиса после липосакции очень мала.
Таким образом, тщательный мониторинг и строгое соблюдение стандартов для интраоперационного назначения жидкости обеспечивает хороший исход.
1. Sood J, Jayaraman L, Sethi N. Liposuction: anaesthesia challenges // Indian J Anesthesia. – 2011. – V. 55. – P. 220-227.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
