Осложнения неинвазивной вентиляции легких
Для сокращения частоты осложнений неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) должна проводиться опытным медицинским персоналом, необходим детальный подбор пациентов, тщательный мониторинг не только витальных функций и газообмена, но и уровня комфорта пациента, его переносимость НИВЛ, наличие утечки газа и взаимодействие пациент-вентилятор. К такому выводу приходят авторы обзора соответствующих исследований, опубликованных за последние 12 лет [1].
Цель обзора — проанализировать диагностические критерии и терапию осложнений, возникающих при проведении неинвазивной вентиляции легких. Анализ проводился по данным рандомизированных исследований, опубликованных на английском языке, анализировались только клинические, но не экспериментальные исследования, в которые были включены пациенты старше 18 лет. За период с 1990 по 2012 гг критериям включения удовлетворяли 62 рандомизированных контролированных исследования, 5870 пациентов. Поиск исследований осуществлялся по ведущим базам данных.
Существуют убедительные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) на фоне обострения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), острого кардиогенного отека легких или иммуносупрессии. Кроме этого, применение НИВЛ сокращает частоту неудачных экстубаций у пациентов с ХОЗЛ. Менее убедительные доказательства эффективности НИВЛ у пациентов с пневмонией, острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС), острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, возникающей как осложнение гиповентиляции при ожирении, у больных с обострением астмы. Неудачное использование НИВЛ связано с недооценкой состояния пациента, запаздыванием перевода на данный вид респираторной поддержки, использованием ненадлежащего давления, недостаточным опытом медперсонала.
Ключевым фактором удачного или неудачного применения неинвазивной вентиляции является степень вовлечения легких в патологический процесс. При гипоксемической ОДН неудачное использование НИВЛ можно ожидать у пациентов преклонного возраста, ОРДС, в острый период заболевания (SAPS-ІІ ≥ 34), внебольничной пневмонией, синдромом полиорганной недостаточности. У больных с гиперкапнической ОДН неудачное использование неинвазивной вентиляции можно спрогнозировать при ухудшении или отсутствии улучшения показателя рН, увеличении частоты дыхания, высокой остроте заболевания при поступлении, недостаточном контакте с пациентом. Отсутствие улучшения или ухудшение соотношения PaO2/FiO2 в течение первого часа НИВЛ является убедительным показателем неэффективности неинвазивной вентиляции.
НИВЛ не следует использовать у пациентов с клаустрофобией, остановками дыхания, нарушением толерантности к неинвазивной вентиляции из-за тревожного состояния или возбуждения, а также при отсутствии достаточного контакта с больным. Неинвазивная вентиляция противопоказана у пациентов, неспособных защищать дыхательные пути из-за нарушения глотания или избыточной секреции и после недавно перенесенных операций на верхних дыхательных путях. Такие пациенты нуждаются в ИВЛ, поскольку при отсрочке в проведении ИВЛ возрастает заболеваемость и летальность. Всем пациентам, которым проводится неинвазивная вентиляция, необходим тщательный мониторинг до стабилизации состояния.
Неинвазивная вентиляция сокращает риск развития нозокомиальной пневмонии в 3-5 раз в сравнении с ИВЛ, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Однако убедительной связи между риском возникновения нозокомиальной пневмонии и неинвазивной ИВЛ нет. Возникновение пневмонии у пациентов во время проведения неинвазивной вентиляции может быть связано с аспирацией желудочного содержимого или конденсата из дыхательного контура. Частота аспирационной пневмонии описана у 5% пациентов, которым проводилась НИВЛ. Минимизировать риск аспирационной пневмонии возможно путем исключения пациентов с нарушением функции верхних дыхательных путей или сложностями санации секрета, отменой пероральных поступлений у пациентов высокого риска до стабилизации состояния и нахождении пациента в сидячем или полусидячем положении во время проведения неинвазивной вентиляции. Следует соблюдать осторожность у больных с чрезмерным растяжением желудка, непроходимостью кишечника, тошнотой или рвотой, гастроэзофагальным рефлюксом. Возможно использование назогастрального зонда, однако это может нарушать прилегание маски, способствуя возникновению утечки газа и дополнительному дискомфорту. Кроме этого, во время проведения неинвазивной вентиляции следует с особым вниманием относиться к седированным пациентам.
Баротравма является редким осложнением неинвазивной вентиляции в сравнении с традиционной ИВЛ. Это осложнение описано у пациентов с ХОЗЛ, острым повреждением легких, которое осложняет течение пневмонии, интерстициальными заболеваниями легких, муковисцидозом и нервно-мышечными заболеваниями. Минимизировать риск баротравмы можно путем адаптации пациента с помощью индивидуально подобранных параметров вентиляции, избегая возникновения ауто-ПДКВ и нарушения синхронизации пациент-вентилятор.
ИВЛ путем увеличения внутригрудного давления негативно влияет на состояние гемодинамики. В результате снижается венозный возврат (преднагрузка) и наполнение левого и правого желудочков. СРАР снижает ударный объем и сердечный выброс у пациентов с артериальной гипотензией и увеличивает системное сосудистое сопротивление без изменения ЧСС и АД у здоровых пациентов и больных с риском развития ОРДС. Проведение НИВЛ отрицательно сказывается на состоянии гемодинамики пациентов с гипотензией или низким объемом циркулирующей крови, а также больных с заболеваниями сердца без адекватной фармакологической терапии. У пациентов с хронической дисфункцией правого желудочка и/или сниженным комплайнсом левого желудочка применение ПДКВ и доставка необходимого дыхательного объема может предотвратить негативные циркуляторные эффекты неинвазивной вентиляции.
Минорные осложнения неинвазивной вентиляции легких
1. Нарушение элиминации СО2 может быть связано с рециркуляцией газа в дыхательном контуре. Для предотвращения повторного вдыхания СО2 необходимо обеспечить адекватный дыхательный объем, увеличить время выдоха, использовать достаточный уровень ПДКВ.
2. Клаустрофобия может проявляться дискомфортом, страхом, чувством стеснения и удушения. Это может быть одной из причин, по поводу которой придется отказаться от проведения НИВЛ. Для купирования данного состояния необходимо правильно подобрать маску, аккуратно приложить ее к лицу и зафиксировать. Начинать вентиляцию с осторожностью, например, начать с СРАР и затем постепенно добавлять поддержку давлением до улучшения состояния комфорта пациента. Можно попытаться успокоить пациента или рассмотреть использование легкой седации. Сменить аппарат для проведения НИВЛ.
3. Повреждение кожи лица (эритема, язвы) в области прилегания маски происходит в 5-30% случаев после нескольких часов вентиляции и в 100% случаев после двух суток НИВЛ. Это состояние является одним из основных факторов, который может ограничить толерантность и сроки проведения НИВЛ. Необходим корректный подбор маски, использовать интерфейс с меньшей зоной маски и большей областью упругой прокладки. Рассмотреть использование прокладок в области лба, искусственную кожу.
4. Аэрофагия и растяжение желудка встречается у 5-40% пациентов. Во время НИВЛ объем вентиляции распределяется между легкими и желудком. То, насколько это будет значимо, влияет резистентность дыхательных путей, состояние пищеводного сфинктера, скорость потока, величина дыхательного объема, время вдоха. При необходимости рассмотреть дренирование желудка и использование симетикона. Раздувание желудка может спровоцировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого с развитием серьезных осложнений.
Выбор респиратора, адекватные параметры вентиляционной поддержки, навыки персонала, детальный клинический и инструментальный мониторинг имеют решающее значение для минимизации риска осложнений во время проведения НИВЛ.
1. Carron M., Freo U., BaHammam A.S. et al. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials // Br. J. Anaesth. – 2013. – V. 110 (6). – P. 896–914.
Доц. Танцюра Л.Д.
