Рекомендации по питанию и физической активности онкологического пациента Американской ассоциации онкологов (США, 2012 г.). Отдельные локализации рака: рак молочной железы
Для женщины с диагнозом рака молочной железы достижение или поддержание желаемой массы тела может быть одной из наиболее значимых целей изменения образа жизни. Большая часть исследований, выполненных на протяжении нескольких десятилетий, свидетельствует, что избыток массы тела или ожирение на момент постановки диагноза являются плохими прогностическими факторами и могут сопровождаться менее благоприятным состоянием лимфоузлов, а также различными неблагоприятными исходами (например, иными заболеваниями, рецидивом, летальностью в связи с основным заболеванием и общей летальностью, а также побочными эффектами терапии, такими как лимфоотек) (8, 54, 87, 179–186). Принимая, что избыток массы тела и ожирение являются четко установленными факторами риска ухудшения прогноза и у многих женщин при постановке диагноза имеет место избыток массы тела, управление ею является предметом пристального внимания со стороны многих женщин с раком молочной железы. Осложняющей проблемой является тот факт, что после постановки диагноза часто регистрируется дополнительный прирост массы тела (187–189). Анализ когорты некурящих онкологических пациентов с раком молочной железы в исследовании Nurses' Health Study подтвердил эти данные. У женщин с увеличением их индекса массы тела (ИМТ) на 0,5–2 был выявлен рост шанса рецидива на 40%; при увеличении ИМТ более 2 – на 53% в сопоставлении с теми, кто не прибавил ИМТ более 0,5 (86). В этом исследовании при уменьшении массы тела не имело место существенное ухудшение исходов. Но иные недавно выполненные исследования не выявили влияние прироста массы тела на прогноз (190). В то же время всегда необходимо рассматривать вопрос, не является ли непреднамеренная утрата массы тела симптомом рецидива заболевания (191). Существует огромная разница между целенаправленным и непланируемым похудением, являющимся следствием заболевания. Действительно, принимая во внимание накапливающиеся данные, полагающие, что избыток массы тела и ожирение оказывают неблагоприятное воздействие не только на специфические показатели исходов онкологического заболевания, но и здоровья, качества жизни в целом, управление массой тела в настоящее время рассматривается как приоритет стандарта оказания помощи женщине, которой выставлен диагноз рака молочной железа на ранней стадии (8, 192). Ранее (193–196) и недавно выполненные исследования полагают, что рост массы тела у женщин, для лечения которых назначались дополнительная химиотерапия или гормонотерапия, вероятно, является результатом увеличения объема жировой ткани без изменения или на фоне уменьшения мышечной массы (82, 189, 197, 198). Такое неблагоприятное изменение состава тела предполагает, что вмешательства должны быть направлены не только на сдерживание набора массы тела во время лечения, но также и на предотвращение или перестройку мышечной массы. Умеренная физическая активность (особенно со свободными весами) во время и после лечения может оказать помощь пациентам в поддержании мышечной массы на фоне исключения избытка жира (188, 199). Даже если идеальную массу тела достичь не удается, в общей популяции установлено, что похудение на 5–10% в течение 6–12 мес достаточно для уменьшения интенсивности действия факторов риска хронических заболеваний, таких как повышенная концентрация липидов в крови и концентрация инсулина натощак (90). Более того, недавно выполненный обзор научной литературы документировал, что целенаправленное похудение способствует позитивным изменениям биомаркеров, связываемых с раком молочной железы, таких как эстрогены, связывающий половые гормоны глобулин, маркеры воспаления (200).
Существуют данные убедительного исследования и множество систематических обзоров влияния физической активности на онкологических пациентов с раком молочной железы (62, 201). В метаанализе 717 пациентов с раком молочной железы, включенных в 14 рандомизированных контролируемых исследований, физическая активность вела к статистически значимому улучшению качества жизни, физического состояния, пика потребления кислорода, а также уменьшению степени слабости (201). Иным метаанализом 6 проспективных когортных исследований, включившим данные более 12000 пациентов с раком молочной железы, показано, что физическая активность после постановки диагноза сопровождалась уменьшением рецидива и летальности при раке молочной железы на 24% и 34% соответственно, летальности вследствие всех причин – на 41%. Несмотря на такие данные, остается потребность в рандомизированном контролируемом исследовании для дальнейшего анализа позитивного вклада физической нагрузки в предотвращение рецидива рака и улучшения выживаемости у женщин с раком молочной железы (62).
Даже на фоне увеличения вмешательств на лимфатических узлах лимфоотек остается предметом внимания онкологических пациентов с раком молочной железы. Считается, что аэробная физическая активность и работа со свободными весами безопасны и эффективны в уменьшении частоты лимфоотека среди пациентов с высоким риском такого состояния и улучшении клиники и показателя степени среди пациентов с уже существующим отеком (111, 112). Рекомендуются нарастающие тренировки со свободными весами под контролем подготовленного физиотерапевта и применение соответствующих компрессионных элементов одежды. Кроме этого, поскольку ожирение является основным фактором риска лимфоотека, похудение рекомендуется пациентам с избыточной массой тела или ожирением.
В настоящее время выполняется исследование влияния различных компонентов питания на исходы, специфичные для онкологического заболевания, а также состояние здоровья в целом. В обсервационном исследовании выявлено, что характер питания был значимым для общей выживаемости пациентов с раком молочной железы, при потреблении западной пищи суммарная выживаемость была хуже, потреблении большого количества фруктов, овощей, цельнозерновых – лучше; но ни один из показателей питания не коррелировал с рецидивом рака молочной железы (120). Фактором, который имеет тенденцию разграничивать эти два типа питания, являются липиды; но к настоящему времени данные, что потребление жиров могло бы сопровождаться риском рецидива и влиянием на показатель выживаемости, не находит отчетливого подтверждения, особенно при принятии во внимание общего энергообеспечения при питании и степени ожирения (202, 203).
В двух крупных клинических исследованиях анализировалось влияние изменения состава питания на возможность уменьшения риска рецидива и повышения общей выживаемости у женщин с установленным диагнозом рака молочной железы. В исследовании WINS при питании с низким содержанием жира наблюдали пограничное с точки зрения доказательности уменьшение риска рецидива на 24%, в данной группе также снижалась масса тела, поэтому, возможно, позитивный эффект был обусловлен похудением, а не уменьшением количества жиров в питании. В исследовании WHEL уменьшение содержание жира в питании было целевым направлением воздействия, влияние этого фактора (на фоне отсутствия уменьшения массы тела) не обнаружено.
Потребление большего количества овощей неубедительно связано с уменьшением риска рака молочной железы; данные, что потребление фруктов связано с рецидивом или сказывается на выживаемости, слабы (204, 205). В исследовании WHEL основным вмешательством стало увеличение потребления овощей и фруктов, хотя в группе интервенции также способствовали тому, чтобы женщины употребляли меньше жиров и больше пищевых волокон (206). Показатель выживаемости без рецидива не отличался между группами наблюдений (122), хотя потребление фруктов и овощей этими женщинами было высоким уже на момент включения в исследование (в среднем более 7 порций в сутки). Вмешательство в исследовании WHEL в действительности улучшало прогноз у женщин без приливов на момент включения в исследование (128), что предполагает возможность позитивных последствий для выживаемости среди женщин с более высокой концентрацией в крови эстрогенов. Кроме этого, длительный прием каротиноидов (биологический маркер потребления окрашенных овощей и фруктов) в соответствии с исследованиями сопровождается увеличением выживаемости без рецидива вне зависимости от группы исследования, что предполагает возможность улучшения прогноза при потреблении большего количества овощей и фруктов до постановки диагноза рака молочной железы (137). Овощи могут уменьшать общее количество энергии при питании; и овощи, и фрукты улучшают насыщаемость. Данные пациентов с раком молочной железы, включенных в исследование Nurses' Health Study, с последующим наблюдением в среднем около 10 лет после постановки диагноза полагают, что при потреблении здоровой диеты с уменьшением количества сахаров, рафинированных зерновых, продуктов животного происхождения, частота рецидива или летальности, связанной с раком, возможно, уменьшается незначимо, но у женщин с потреблением такого плана питания статистически достоверно снижается частота летального исхода в связи с другими заболеваниями (такими как заболевание сердца) при сопоставлении с потреблением типичной западной диеты (120).
Продукты из сои и льна являются богатыми источниками фитоэстрогенов, биологически активных соединений, названных изофлавоноидами, которые могут обладать и антиэстрогенными, и эстрогеноподобными свойствами. Большая концентрация эстрогенов в крови является документированным фактором риска рецидива рака молочной железы (207). Поскольку изофлавоноиды сои в соответствии с наблюдениями способствуют росту раковых клеток молочной железы и опухолей млекопитающих у лабораторных животных, имели место опасения о возможности негативного влияния потребления сои на прогноз женщин, которым выставлен диагноз рака молочной железы. Но 3 крупных эпидемиологических исследования не выявили побочного влияния потребления соевых на рецидив рака молочной железы или общую летальность самостоятельно или в комбинации с тамоксифеном; существует возможность того, что такие продукты обладают позитивным синергичным эффектом с тамоксифеном (208–210). Два из этих исследований концентрировались на пациентах США и включали добавки из изофлавоноидов. Существующие в настоящее время научные факты не предполагают, что потребление продуктов из сои оказывает негативное влияние на риск рецидива или выживаемость. Применение добавок из изофлавоноидов в данных недавно выполненных когортных исследованиях было не повсеместным, поэтому фактический материал по влиянию таких добавок ограничен.
Прием алкоголя связывали с увеличением риска первичного рака молочной железы (170); но данные у онкологических пациентов оказались противоречивыми: выявлен протективный эффект приема алкоголя на риск последующего рака яичников в одном исследовании (174); повышенный риск заболевания, рецидива и летального исхода – в 2 других (176, 177); в одном исследовании не выявлен ни риск, ни защитный эффект в отношении рецидива рака при небольших-средних дозах приема алкоголя (175). Отмеченные различия относительно алкоголя и суммарной выживаемости могут быть связаны, в частности, с тем фактом, что прием алкоголя сопровождается уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний (часто встречаемое сопутствующее заболевание среди онкологических пациентов), и также обратно коррелирует с ожирением. Теоретически прием алкоголя мог бы сказываться на риске повторного развития первичного рака молочной железы, в отношении которых все пациенты с раком молочной железы обладают повышенным риском. Но алкоголь не является часто встречаемым фактором, поскольку для него характерны и риск, и положительные следствия. В общей популяции четкие и воспроизводимые научные факты связывают умеренный прием алкоголя (1–2 "дринка" в сутки) с уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний (166). Для онкологических пациентов с раком молочной железы принять решение, принимать ли алкогольные напитки в умеренном количестве, сложно, поскольку обязательно необходимо рассмотреть риск рецидива или повторного развития первичного рака молочной железы, а также сердечно-сосудистых заболеваний.
Важно помнить, что изменение питания и физической активности уменьшают риски повторного развития первичного рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний и особенно значимы для онкологических пациентов с раком молочной железы (49, 52, 211, 212). В питании следует акцентировать внимание на овощах и фруктах, уменьшении количества насыщенных жиров, достаточном количестве пищевых волокон (124). Более значимо то, что онкологические пациенты с раком молочной железы должны стремиться к достижению и поддержанию здоровой массы тела за счет потребления хорошо сбалансированного питания и регулярных физических упражнений (136). Кроме того, следует придерживаться регулярной физической активности вне зависимости от опасений в отношении массы тела.
Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.
Примечание:
В оригинале используется термин “cancer survivors” – «выживший после онкологического заболевания». Созвучный общепринятый русскоязычный перевод англоязычному термину к настоящему времени не сформировался. Поэтому в публикации использован термин «онкологический пациент». Выбор такого термина обусловлен в первую очередь облегчением поиска необходимой информации со стороны пользователей Интернета.
Проф. Беляев А.В.
