Рекомендации по питанию и физической активности онкологического пациента Американской ассоциации онкологов (США, 2012 г.). Отдельные аспекты: питание и выбор продуктов, составные элементы питания
Питание и выбор продуктов
В соответствии с выводами, представленными в недавно выполненных обзорах, результаты обсервационных исследований позволяют предполагать, что питание и выбор продуктов сказываются на прогрессировании рака, риске рецидива и общей выживаемости людей, которые получают лечение от рака (3, 7, 98, 119). Большая часть этих исследований концентрировалась на пациентах с раком молочной железы, но за последнее десятилетие опубликованы результаты исследований и продолжают выполняться исследования групп пациентов с раком толстого кишечника и раком предстательной железы. Основная часть этих исследований фокусировалась на влиянии конкретных продуктов питания, биоактивных компонентах или специфических элементах питания. Изучить их влияние и связанных с ними факторов стиля жизни (например, физической активности, ожирения), сказывающихся на риске и прогрессировании рака, очень сложно. Так, люди едят пищу, а не элементы питания. Информацию может нести исследование связи между выживаемостью и питанием в целом, а не отдельными элементами питания. Например, питание, содержащее большое количество фруктов, овощей, цельного зерна, сопровождается уменьшением летальности при сравнении с питанием, характеризующимся употреблением в пищу большого количества рафинированных зерновых, обработанного и красного мяса, десертов, продуктов с большим содержанием жиров, картофеля фри у женщин после постановки диагноза и лечения рака молочной железы (120). Аналогично этому уменьшение общей летальности на 43% наблюдали в исследовании онкологических пациентов с раком молочной железы при диете, характеризующейся большим потреблением овощей и продуктов из цельного зерна (121). У онкологических пациентов с раком молочной железы, которые привели данные о потреблении минимум 5 порций овощей и фруктов ежедневно в сочетании с физической активностью в эквиваленте 30 мин ходьбы в течение 6 дней в неделю, наблюдали увеличение сроков жизни, хотя преимуществ с точки зрения выживаемости не наблюдали для каждого из этих элементов по отдельности (122). У пациентов с раком толстого кишечника в одном обсервационном исследовании более 1000 пациентов выявлено, что питание, характеризующееся большим потреблением красного мяса, гастрономических продуктов из него, рафинированных зерновых, сладких десертов, сопровождалось статистически достоверным увеличением рецидива рака и ухудшением общей выживаемости (123).
Составные элементы питания
Белок, углеводы и жиры являются донаторами энергии в составе пищи. Каждый из этих компонентов можно получать из разных пищевых источников. Поскольку у многих онкологических пациентов повышен риск других хронических заболеваний, таких как болезни сердца, рекомендации по количеству и типу жиров, белков и углеводов для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний также приемлемы и для онкологических пациентов, особенно если их масса тела в норме или превышает таковую (46, 47, 49, 52).
Институт медицины и действующие федеральные рекомендации, а также Американская ассоциация кардиологов (ААК), приводят рекомендации по составу питания для взрослых: жиры – 20–30% энергии (ААК – 25–35%), углеводы – 45–65% энергии (ААК – 50–60%), белки – 10–30% энергии (минимум 0,8 г/кг) (46, 49, 124).
В ряде исследованиях анализировалась связь между потреблением жиров и выживаемостью после постановки диагноза рака молочной железы; данные обсервационных исследований противоречивы. Между потреблением жиров и рецидивом и/или выживаемостью была выявлена обратная связь, хотя она обычно исчезала при коррекции в зависимости от поступления энергии (98, 125, 126). U-образная связь между потреблением жиров и летальностью вслед за постановкой диагноза рака молочной железы выявлена в одном обсервационном исследовании (127), что предполагает ухудшение исходов при увеличении потребления в пищу жиров.
В двух других рандомизированных контролируемых исследованиях анализировалось влияние уменьшения потребления жиров на исходы болезни после постановки диагноза рака молочной железы на ранней стадии. В исследовании WINS анализировалась диета с низким содержанием жиров (менее 15% от энергообеспечения) у 2437 женщин после менопаузы на ранней стадии рака молочной железы. Выявлено влияние на показатели выживаемости без рецидива на гране статистической значимости (91). В среднем при снижении потреблении жиров до 20% от энергообеспечения на протяжении одного года происходило уменьшение новых "событий" рака молочной железы на 24%. При анализе подгрупп выявлено, что эффект был более выражен у женщин с эстроген рецептор-негативными опухолями. Следует заметить, что в соответствии с ранее описанным, женщины, распределенные в группу диеты с низким содержанием жиров, теряли в среднем 7 футов массы тела на протяжении курса исследования, что затрудняет интерпретацию, а с чем же связано улучшение (ограничением жиров или уменьшением массы тела).
В исследовании WHEL (от англ. Women's Healthy Eating and Living) анализировалось влияние диеты с низким содержанием жиров (20% от энергообеспечения) и очень большим овощей, фруктов, волокон на исходы рака у 3088 онкологических пациентов с раком молочной железы в пре- и постменопаузальном периоде с последующим наблюдением в среднем 7,3 лет (122). Через 4 года женщины в группе интервенции привели данные об уменьшении потребления жиров (от 31,3% на момент включения до 26,9% энергообеспечения), но выживаемость без рецидива не различалась между двумя группами сравнения (122). Следует заметить, что у женщин группы вмешательств в сопоставлении с группой вмешательства с низким содержанием жиров в исследовании WINS не происходило уменьшение массы тела. Исследование WHEL было направлено на улучшение прогноза женщин без приливов на момент включения в анализ и, таким образом, у них, вероятно, имела место повышенная концентрация эстрогенов в крови (128).
Опубликованы несколько обсервационных исследований питания и выживаемости после постановки диагноза рака предстательной железы. В одном из этих исследований потребление более насыщенных жиров стало предиктором укорочения периода без заболевания, в другом прием мононенасыщенных жиров – удлинения периода (129, 130). Принимая во внимание, что мужчины с раком предстательной железы обладают повышенным риском летального исхода в связи с сердечно-сосудистым заболеванием, данные рекомендации, обеспечивающие здоровое состояние сердца, считаются обоснованными не только для предотвращения рака, но и противодействия иным причинам летального исхода.
Некоторыми исследованиями полагается, что омега-3 жирные кислоты для онкологических пациентов могут вызывать дополнительные положительные эффекты от их применения, например, купирование кахексии, улучшение качества жизни и, вероятно, улучшение эффективности некоторых методов терапии (131, 132). Данные факты воспроизводятся не во всех работах, поэтому необходимы дополнительные исследования в этой области (133). Вне зависимости от этого, следует рекомендовать включение в питание продуктов, обогащенных омега-3 жирными кислотами (например, рыбой, грецкими орехами), поскольку это сопровождается уменьшением риска сердечно-сосудистых заболеваний и суммарной величины летального исхода (46, 49).
Адекватное потребление белка необходимо соблюдать на протяжении всех этапов терапии рака, восстановления, последующей жизни. Наилучший выбор удовлетворения потребности в белке – продукты питания, которые содержат небольшое количество жиров (например, рыба, нежирное мясо, домашняя птица без кожи, яйца, продукты питания с низким содержанием жира, орехи, зерновые, бобовые).
Вегетарианство может нести как позитивный эффект, так и негативный эффект для здоровья. Вегетарианские диеты отличаются по ежедневному составу продуктов питания, включению рыбы и/или яиц, в то же время универсальной характеристикой является исключение красного мяса. Рыба, молочные продукты содержат белок в достаточном количестве и качестве. Вегетарианская диета, в состав которой входит оба этих продукта, обычно содержит питательные вещества в количестве, сопоставимым с таковым в обычно используемых продуктах питания. Вегетарианская диета, исключающей все продукты животного происхождения, может удовлетворять потребность в белке при потреблении в достаточном количестве орехов, семян, бобовых, цельнозерновых, но необходимо дополнительное назначение витамин В12 для удовлетворения потребности в данном витамине. Поскольку витамин D в США поступает преимущественно из обработанных продуктов питания, вегетарианская диета при отсутствии адекватного контакта с солнцем или ультрафиолетовыми лучами может также потребовать включение дополнительного количества витамина D. Отсутствуют непосредственные научные факты в поддержку, что вегетарианство обладает каким-либо дополнительным позитивным последствием для предотвращения рецидива рака перед обычным питанием, в состав которого входит большое количество овощей, фруктов, цельнозерновых и малое – красного мяса.
Представляющими интерес для здоровья источниками углеводов являются продукты питания, богатыми питательными веществами, фитопрепаратами, волокнами, такими как овощи, фрукты, цельные зерновые, бобовые. За счет таких продуктов следует обеспечивать большую часть углеводов в питании. Цельные зерновые содержат в большом количестве соединения (в дополнении к волокнам), обладающие значимой биологической активностью, в том числе гормональными и антиоксидантными свойствами. Например, цельные зерновые содержат антиоксиданты, такие как феноловые кислоты, флавоноиды, токоферолы; соединения со слабой гормональной активностью, например, лигнаны; вещества, которые могут влиять на метаболизм липидов – фитостеролы и ненасыщенные жирные кислоты. Все эти соединения и их биологические эффекты предположительно уменьшают риск и прогрессирование рака, а также сердечно-сосудистых заболеваний (134). Выбор цельных зерновых и продуктов из них в качестве источников волокон (а не пищевых добавок из волокон) увеличивает питательную ценность диеты.
Рафинированные зерновые измельчены, в ходе этого процесса извлекается отруби и эмбрион. Это уменьшает количество витаминов, минералов, волокон в сопоставлении с необработанными зерновыми. Примерами рафинированных зерновых продуктов являются продукты из белой муки, зерновые без цельного зерна, белый хлеб, белый рис. В США большинство рафинированных зерновых продуктов обогащены, что означает добавление после обработки обратно таких продуктов, как тиамин, рибофлавин, ниацин, железо, фолиевая кислота. Следовательно, они не полностью лишены питательной ценности, но многие из полезных составляющих, такие как волокна и биологически активные фитопрепараты, в продукты не добавляют.
Большое потребление сахара в соответствии с наблюдениями не увеличивает риск или прогрессирование рака. Но сахара (включая мед, неочищенный и коричневый сахар, продукты с большим содержанием фруктозы, черная патока) и напитки с большим содержанием сахаров (такие как мягкие напитки и большая часть напитков, обогащенных ароматами фруктов) увеличивают количество калорий, поступающих с пищей, и, таким образом, способствуют росту массы тела. Кроме этого, многие продукты питания, которые обогащены сахарами, не увеличивают поступление иных необходимых для человека элементов и зачастую замещают многие из них. Вследствие этого рекомендуется ограничивать потребление продуктов с дополнительным количеством сахаров.
Овощи и фрукты содержат различные компоненты, которые обладают возможностью подавлять прогрессирование рака, такие как незаменимые витамины, минералы, биологически активные фитосоединения, волокна. Кроме этого, они содержат небольшое количество энергии, способствуют ощущению насыщения и, таким образом, обеспечивают поддержание массы тела в здоровых пределах (135). Цельные фрукты (вместо соков) дополнительно обеспечивают волокнами, содержат небольшое количество калорий. При выборе фруктовых соков лучше отдать предпочтение 100% соку.
Как указывалось выше, результаты недавно выполненных исследований полагают, что содержание в диете большого количества овощей и фруктов сопровождается увеличением общей выживаемости после постановки диагноза рака и его терапии (120). Этому же способствует употребление в пищу рыбы и домашней птицы в сопоставлении с красным мясом и обработанными продуктами питания; уменьшение в питании жиров в сравнении с продуктами с большим содержанием жиров; цельных зерновых в сопоставлении с рафинированными зерновыми; масла из орехов и оливок в сопоставлении с иными источниками жиров. Исследование онкологических пациентов выявило, что питание по западному образцу с большим содержанием мяса и сахаров сопровождалось не только ухудшением исходов рака, но и уменьшением вероятности суммарной выживаемости (123).
Результаты обсервационных исследований, анализирующих взаимосвязь потребления овощей и фруктов и риска рецидива рака молочной железы, противоречивы (136). В анализе WHEL изучалось влияние диеты с очень большим содержанием овощей, фруктов и волокон (7,3 порций) на риск рецидива и суммарную выживаемость пациентов с раком молочной железы. Через 6 лет пациенты в исследуемой группе увеличивали потребление в среднем до 9,2 порций в день, тогда как в группе контроля оно составляло 6,2 порций. Но различий по показателю выживаемости без рецидива между группами не выявлено (122). Концентрация эстрогена в крови на исходном этапе коррелировала с прогнозом заболевания. Защитный эффект от изменения питания наблюдали в подгруппе женщин, которые не сообщали о приливах на этапе включения (показатель более высокой концентрации эстрогена) (128). Эти данные предполагают, что репродуктивный гормональный статус может определять, будет ли пища с большим содержанием овощей, фруктов и волокон сказываться на прогнозе. Кроме этого, длительное применение каротиноидов сопровождалось выживаемостью без рака молочной железы вне зависимости от распределения пациентов в группы исследований (137). Таким образом, питание до постановки диагноза рака, характер принимаемой пищи в течение длительного времени, возможно, являются более значимыми факторами, чем краткосрочные изменения питания после постановки диагноза.
В нескольких исследованиях анализировалась связь между питанием и выживаемостью при раке яичников (138). При этом увеличение потребления овощей (особенно желтых и крестоцветных) до постановки диагноза вело к увеличению показателя выживаемости (139, 140). В одном обсервационном исследовании питания после постановки диагноза и риска прогрессирования рака предстательной железы выявлено, что у мужчин, потребляющих больше томатной пасты, выживаемость увеличивалась (141). Положительные последствия потребления в пищу различных овощей и фруктов, вероятно, превышает позитивное влияние на состояние здоровья лишь одного элемента в этих продуктах, поскольку различные витамины, электролиты и другие фитохимические соединения в них действуют синергично. В соответствии с настоящими рекомендациями для поддержания здоровья взрослым в общей популяции следует потреблять в пищу минимум 2–3 чашки овощей и 1,5–2 чашки фруктов каждый день. Цветные продукты (темно-зеленые и оранжевые овощи) являются хорошим источником питательных веществ и фитопрепаратов, потенциально благоприятных для состояния здоровья. Свежие, замороженные, законсервированные, необработанные, обработанные или высушенные овощи и фрукты – все способствуют поступлению нутриентов и других биологически активных веществ. Приготовление овощей и фруктов, особенно с использованием методов, таких как микроволновая печь или на пару (предпочтительнее, чем кипячение в большом количество воды), обеспечивает сохранность биодоступности водорастворимых нутриентов и может улучшать абсорбцию иных. Так, каротиноиды лучше абсорбируются из обработанных овощей, чем необработанных. Отсутствуют научные данные, что содержание элементов, обладающих возможностью предотвращать рак, в органических овощах и фруктах выше.
1. Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.
Примечание:
В оригинале используется термин “cancer survivors” – «выживший после онкологического заболевания». Созвучный общепринятый русскоязычный перевод англоязычному термину к настоящему времени не сформировался. Поэтому в публикации использован термин «онкологический пациент». Выбор такого термина обусловлен в первую очередь облегчением поиска необходимой информации со стороны пользователей Интернета.
Фунт – современная мера веса, используемая в англоговорящих странах; = 453,6 г
Проф. Беляев А.В.
