Острое повреждение почек: обезболивание и периоперативный период
Современные обобщающие взгляды относительно анестезиологических аспектов ведения больных с нарушением функции почек представлены Wagener G., Brentjens T.E., 2010 (1). При анестезиологическом обеспечении пациента с острым повреждением почек и его ведении в периоперативном периоде необходимо учитывать следующие основные положения.
У больных с недостаточностью почек часто имеют место сопутствующие заболевания – сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердца, периферических сосудов. Это необходимо учесть при обследовании и планировании обезболивания и раннего послеоперационного периода.
Основным фактором возникновения и усугубления нарушения функции почек в периоперативном периоде является ишемия органа. Поэтому необходимо обеспечение стабильности артериального давления (АД) и нормоволемии. С этой целью в зависимости от объема операции необходимо рассмотреть вопрос о катетеризации центральной вены для обеспечения контроля центрального венозного давления и при существующей возможности – артерии для инвазивного контроля АД. Обеспечение стабильности кровообращения в почках является основным вектором выбора препаратов и методов обезболивания.
Надежная катетеризация необходима также в связи с потребностью частого отбора крови для исследования показателей метаболизма.
Если больной уже находится на диализе или рассматривается вопрос о его использовании, перед планируемым вмешательством необходимо добиться максимально возможной коррекции показателей водного обмена, электролитного обмена и метаболизма.
Наиболее частыми отклонениями метаболизма при нарушении функции почек являются гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз. Перед операцией эти отклонения должны быть максимально скомпенсированы. Во время операции необходим мониторинг электрокардиограммы как одного из показателей электролитных нарушений.
Инфузионной средой выбора для поддержания эуволемии у больных с нарушением функции почек является физиологический раствор хлорида натрия. При его введении в больших объемах возможно развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. В таких случаях возможно введение раствора Рингер-лактата под контролем концентрации молочной кислоты крови как показателя скорости метаболизма экзогенно вводимого лактата печенью и под контролем концентрации калия в крови с учетом его небольшой концентрации в инфузионной среде.
Избыточная инфузионная терапия может вести к развитию отека легких. В ряде случаев для нормализации состоянии может потребоваться диализ.
У больных с поражением функции почек часто имеет место анемия, одной из причин которой является нарушение продукции эритропоэтина. Необходима коррекция показателей кислородо-транспортной емкости крови в соответствии с общепринятыми подходами, в том числе и во время оперативного вмешательства. При необходимости вводится эритроцитарная масса. Ее применение в зависимости от степени нарушения функции почек может вести или усугублять гиперкалиемию, метаболический ацидоз с соответствующими клиническими проявлениями, в том числе – аритмиями. При необходимости интраоперационной коррекции кислородо-транспортной емкости крови в случае возможности предпочтение следует отдать эритроцитарной массе, подготовленной cell saver.
При поражении функции почек часто имеет место повышенная кровоточивость. Основные ее механизмы – зависящее от степени выпадения функции почек нарушение функции тромбоцитов и уменьшение фактора Виллебранда. Основным методом профилактики является по показаниям выполненный диализ.
Ингаляционные анестетики в целом вызывают уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) преимущественно за счет уменьшения почечного перфузионного давления в силу уменьшения системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Севофлюран теоретически может вызывать нарушение функции почек фторидом, высвобождающимся в результате метаболизма препарата. Но результаты практического использования не подтверждают данный теоретический тезис.
Элиминация многих препаратов, используемых для анестезии, в той или иной степени зависит от функции почек. Больные с заболеваниями почек чувствительны к барбитуратам и бензодиазепинам. В результате метаболизма морфина и меперидина образуются активные метаболиты, которые при нарушении функции почек могут продлевать действие препаратов. В этом отношении предпочтение лучше отдать фентанилу. У больных с гиперкалиемией или неизвестной концентрацией калия в крови сукцинилхолин использовать нецелесообразно. Из мышечных релаксантов предпочтение следует отдать атракуриуму и цисатракуриуму, поскольку их элиминация из организма не зависит от функции почек: препараты метаболизируются в реакциях гидролиза и элиминации Гофмана. Антихолинэстеразные вещества, используемые для купирования действия мышечных релаксантов, выводятся почками. При нарушении функции почек их действие продлевается. Нестероидных противовоспалительных средств при почечной недостаточности необходимо избегать, т. к. они могут усугублять повреждение почек. При выраженных нарушениях функции доза препаратов должна быть скорректирована в зависимости от СКФ.
Регионарная анестезия, которая ведет к симпатическому блоку на уровне Т4–Т10, уменьшает степень вазоконстрикции сосудов почек, может оказать позитивный эффект у пациентов с заболеваниями почек и риском развития острого повреждения почек. При этом необходимо обеспечение стабильности кровообращения в почках, исключение гиповолемии и гипотензии.
Деполяризующий мышечный релаксант сукцинилхолин может усугублять гиперкалиемию. В таких случаях его применение предпочтительнее исключить.
ИВЛ во время наркоза может быть причиной уменьшения сердечного выброса и СКФ. В то же время сохранение самостоятельного дыхания может становиться причиной усугубления метаболических расстройств. Гипервентиляция является одним из методов коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии. Эти аспекты необходимо учесть при выборе респираторной поддержки и ее параметров во время обезболивания.
При уремической энцефалопатии в связи с нарушением сознания может потребоваться восстановление проходимости дыхательных путей, в том числе и для предотвращения аспирации ротоглоточного и желудочного содержимого в легкие.
При рН менее 7,15 нарушается функционирование большинства ферментов и рецепторов. Такая степень ацидоза подлежит коррекции. При использовании раствора натрия гидрокарбоната его необходимо вводить медленно для исключения избыточного образования углекислого газа. Высвобождающийся в результате реакции углекислый газ может вызывать парадоксальный внутриклеточный ацидоз.
Увеличение внутрибрюшного давления, в том числе во время лапароскопии, может вести к нарушению кровотока в почках и СКФ.
Пережатие аорты или нижней полой вены при трансплантации печени может быть причиной острого поражения почек. Искусственное кровообращение нарушает перфузию почек. При этом концентрация креатинина в раннем послеоперационным периоде не является надежным биохимическим маркером острого повреждения почек в силу эффекта дилюции.
1. Wagener G., Brentjens T.E. Anesthetic concerns in patients presenting with renal failure // Anesthesiology Clin. – 2010. – V. 28. – P. 39–54.
Проф. Беляев А.В.
