Методология регистрации молочной кислоты в крови при критических состояниях
Ряд методологических аспектов регистрации лактата в крови при критических состояниях обосновывают с научной точки зрения Vincent J.-L. и соавт. в Critical Care (1).
Авторы преследовали цель получить ответы на следующие вопросы. 1. Уменьшение концентрации молочной кислоты в динамике является ли действительно позитивным прогнозом для всех типов пациентов в критическом состоянии, 2. Несут ли пользу повторные регистрации лактата не только пациентам с сепсисом, а и при иных острых состояниях, 3. Как быстро снижается содержание молочной кислоты в крови при благоприятном течении заболевания и, соответственно, как часто необходимо ее регистрировать, 4. В какой степени правомочен выбираемый некоторыми исследователями порог 4 ммоль/л как критерий ургентности состояния. Для достижения цели был выполнен поиск соответствующих проспективных и ретроспективных клинических исследований без ограничения языка публикации. Критерии исключения: исследования у детей, экспериментальные исследования, сообщения о случаях, отсутствие данных о содержании молочной кислоты в динамике и в сопоставлении с причинами летального исхода.
Критериям включения удовлетворяли 96 исследований: 14 было выполнено в отделениях интенсивной терапии общего профиля, 5 – общехирургичесого, 5 – кардиохирургического, 14 – у пациентов с травмой, 39 – сепсисом, 4 – кардиогенным шоком, 8 – после остановки сердечной деятельности, 3 – с дыхательной недостаточностью, 4 – иными состояниями.
Vincent J.-L. и соавт. приходят к следующим выводам. 1. Уменьшение концентрации лактата в крови как маркер лучшего прогноза является воспроизводимым в различных исследованиях феноменом. 2. Данный факт специфичен не только для больных с сепсисом, а характерен для всех основных ситуаций, сопровождающихся гиперлактатемией, и самых различных категорий пациентов. 3. Изменения в динамике относительно медленные, сложно дать обоснованные рекомендации относительно оптимальной скорости редукции лактата в крови. Повторные измерения каждые 12 ч может, в целом, отделить пациентов с хорошим и неблагоприятным прогнозом. Но позитив может принести и более короткий интервал регистрации показателя. На основе анализа авторы при острых ситуациях рекомендуют контролировать содержание молочной кислоты в крови каждые 1–2 ч. 4. Динамика концентрации лактата является валидным показателем вне зависимости от исходного значения и не только у пациентов с выраженной гиперлактатемией.
Интерес к исследованию обусловлен тем, что с одной стороны, повышенная концентрация лактата является маркером анаэробного метаболизма, что в свою очередь характерно для шока и нарушения доставки кислорода к органам и тканям. С другой стороны, содержание молочной кислоты может повышаться вследствие иных причин. Например, при сепсисе это может быть обусловлено ускоренным гликолизом, накоплением катехоламинов, нарушением активности пируватдегидрогеназы, снижением клиренса лактата в результате гипоперфузии печени.
В обсуждении авторы затрагивают некоторые последние публикации о диагностической значимости гиперлактатемии. Наиболее интересными из них являются следующие данные. Инфузия содержащих лактат растворов может осложнять интерпретацию концентрацию молочной кислоты в крови. Но необходима массивная инфузионная терапия для того, чтобы возникла подобная ситуация. Одно из недавно выполненных исследований обращает внимание, что концентрация молочной кислоты снижается более медленно после приема алкоголя. Кроме этого, несмотря на физиологическую предпосылку зависимости клиренса лактата от функции печени, в реальных клинических ситуациях эта парадигма не находит подтверждения.
1. Vincent J.-L., Silva A.Q., Couto Jr. L., Taccone F.S. The calue of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review // Crit. Care. – 2016, 20:257.
Проф. Беляев А.В.
