10 мифов о фуросемиде
Фуросемид является наиболее часто используемым мочегонным средством у пациентов, находящихся в критическом состоянии [1]. Он ингибирует кальциевую реабсорбцию Na + / K + / 2Cl- путем избирательного блокирования транспорта ионов на внутренней, просветной, мембране клетки восходящей части петли Генле. Это приводит к чрезмерному выведению воды и электролитов, однако потери воды преобладают над потерями электролитов, что ведет к продукции большого количества гипотонической мочи.
У пациентов, получающих длительную терапию петлевыми диуретиками, довольно часто встречается резистентность к диуретикам. Кроме этого, существует обеспокоенность тем, что использование диуретиков может вести к негативным последствиям, включая острое повреждение почек. Это вызывает неуверенность среди врачей относительно того, когда и как безопасно и эффективно использовать фуросемид у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек и без него [1]. В статье рассмотрены десять наиболее распространенных мифов о фуросемиде и его применении у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Миф 1. Фуросемид вызывает острое повреждение почек.
Нет.
Фуросемид увеличивает темп диуреза и особенно эффективен у пациентов с перегрузкой жидкостью. Тем не менее, существует мнение, что диуретики могут вызывать острое повреждение почек. Действительно, по данным небольшого количества исследований было показано, что при использовании диуретиков увеличивался риск развития острого повреждения почек. [2]. Однако в большинстве сообщений не делалось различий между этиологией возникновения острого повреждения почек. И, таким образом, в исследования включались пациенты с острым повреждением почек, которое возникало в результате гиповолемии. Вероятно, что такое некорректное использование диуретиков у данной популяции пациентов способствовало развитию острого повреждения почек. И тем не менее при корректном применении фуросемида у больных с перегрузкой жидкостью фуросемид может предотвратить развитие острого повреждения почек благодаря разрешению внутрипочечной перегрузки и сокращению потребления кислорода почками [3,4].
Миф 2. Сочетанное использование фуросемида и жидкости может предотвратить развитие острого повреждения почек у пациентов высокого риска.
Вероятно, нет.
Существует общепринятое мнение, что сочетанное применение фуросемида и жидкости увеличивает диурез, не вызывая гиповолемию. Действительно, совместное применение фуросемида и жидкости используют для предотвращения контраст-ассоциированного острого повреждения почек. В то время, как некоторые авторы при использовании такой тактики обнаружили сокращение частоты контраст-ассоциированного острого повреждения почек [5], исследования у пациентов с острым повреждением почек не продемонстрировали эффективного влияния такой терапии на прогрессирование повреждения почек [6]. В целом, назначение жидкости следует рассматривать в качестве терапевтического вмешательства у пациентов с гиповолемией, а диуретики должны быть зарезервированы для пациентов с внутрисосудистой гиперволемией.
Миф 3. Фуросемид противопоказан при остром повреждении почек.
Нет, это не так.
Фуросемид показан для пациентов с перегрузкой жидкостью, включая и острое повреждение почек, особенно, когда могут потребоваться более высокие дозы при тяжелом повреждении почек, когда риск от развития резистентности к диуретикам намного выше. Фуросемид также используют при гиперкалиемии [3]. И наконец, фуросемид может использоваться в качестве диагностического инструмента при остром повреждении почек для оценки функции канальцев и риска прогрессирования до более тяжелых стадий острого повреждения почек (стресс тест с фуросемидом: разовая доза 1,0 или 1,5 мг / кг в зависимости от предшествующего воздействия фуросемида) [7].
Миф 4. Фуросемид может возобновить работу почек.
Нет, это не так.
Фуросемид может привести к значительному увеличению диуреза у пациентов с острым повреждением почек. Однако это должно рассматриваться как признак функционирования канальциевых клеток, а не как прямое благотворное влияние фуросемида на функцию почек [3]. Повторные дозы фуросемида, особенно в высоких дозах у пациентов с анурией, могут привести к существенному увеличению побочных эффектов, в частности ототоксичности [3]. У пациентов с перегрузкой жидкости, которые не ответили на введение диуретиков, повторное применение фуросемида не имеет смысла [4]. В этой ситуации следует рассмотреть возможность экстракорпорального удаления жидкости.
Миф 5. Фуросемид лучше работает, когда вводится вместе с альбумином.
По-разному.
В плазме крови фуросемид тесно связан с белками, поэтому при тяжелой гипоальбуминемии происходит нарушение секреции фуросемида в просвет канальцев. Доказательств, подтверждающих сочетанное использование альбумина и фуросемида, немного. В исследовании, включающем пациентов с циррозом печени и асцитом, сочетанное введение петлевого диуретика и альбумина (40 мг фуросемида и 25 г альбумина) не усиливало натрийуретический ответ [8]. Напротив, согласно результатам рандомизированного контролированного перекрестного исследования у 24 пациентов с хроническим заболеванием почек и гипоальбуминемией было показано значительное увеличение объема мочи при использовании фуросемида и альбумина [9]. Однако спустя 24 часа существенных различий в темпе мочеотделения уже не обнаруживалось. По данным метаанализа, включающего 10 исследований, было показано, что при одновременном назначении фуросемида и альбумина у пациентов с гипоальбуминемией достигался лучший контроль баланса жидкости.
Миф 6. Инфузия фуросемида более эффективна, в сравнении с болюсным введением.
Нет это не так.
Несколько рандомизированных контролированных исследований и мета-анализы показали, что устойчивый диурез легче достичь с помощью непрерывной инфузии фуросемида по сравнению с прерывистыми болюсными введениями [11]. Однако, несмотря на получение стабильного диуреза, не удалось получить доказательств об улучшении исходов, включая смертность, продолжительность пребывания в стационаре, влияние на функцию почек или имеющиеся электролитные нарушения.
Миф 7. Использование фуросемида может предотвратить необходимость в назначении заместительной почечной терапии.
Нет, это не так.
Фуросемид играет существенную роль в индуцировании диуреза у пациентов с перегрузкой жидкости. Если есть реакция на диуретики, использование фуросемида может выиграть время до начала почечной заместительной терапии. По результатам метаанализа было показано, что введение петлевых диуретиков сопровождается более короткой продолжительностью почечной заместительной терапии [12]. Тем не менее, фуросемид не оказывает прямого влияния на вероятность восстановления функции почек. В пилотном исследовании (the SPARK study) сравнивали малые дозы фуросемида с плацебо у пациентов с начальной стадией острого повреждения почек. В результате разницы в частоте усугубления острого повреждения почек или необходимости в заместительной почечной терапии не зафиксировано [6].
Миф 8. Использование фуросемида помогает отлучить пациентов с анурией от заместительной почечной терапии.
Нет, это не так.
У пациентов, получающих заместительную почечную терапию, увеличение диуреза является основной причиной прекращения заместительной терапии, и для этой цели часто используются диуретики. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что диуретики эффективны для улучшения клиренса креатинина или стимуляции восстановления функции почек [12, 13]. Кроме этого, следует отметить, что при использовании фуросемида увеличивается частота ототоксичности, это тот риск, который может быть особенно актуален для пациентов с анурией, когда существует повышенный риск накопления фуросемида [12].
Миф 9. Фуросемид-индуцированный диурез после острого повреждения почек подразумевает полное восстановление функции почек.
Нет.
Несмотря на то, что назначение фуросемида может привести к увеличению диуреза у пациентов с острым повреждением почек, фуросемид-индуцированный диурез после острого повреждения почек не должен рассматриваться как признак полного и надежного восстановления функции почек. У пациентов даже с однократным эпизодом острого повреждения почек, после которого выделительная функция была восстановлена, сохраняется повышенный риск развития хронического заболевания почек и повышенной летальности.
Миф 10. Введение фуросемида следует прекратить, если креатинин плазмы крови продолжает увеличиваться, что указывает на ухудшение функции почек.
Нет, не обязательно
У многих пациентов с острой сердечной недостаточностью уровень креатинина в плазме крови повышается на 0,3 мг / дл или более во время терапии диуретиками [14]. Однако это не должно автоматически интерпретироваться как признак истинного ухудшения почечной функции, что, в свою очередь, сопряжено с ухудшением исхода. Поскольку креатинин измеряется как концентрация в плазме крови, изолированное повышение уровня креатинина в сочетании с повышением гематокрита может быть признаком уменьшения внутрисосудистого объема и эффективного разрешения гиперволемии и перегрузки жидкостью. Важно отметить, что такая ситуация может сопровождаться улучшением исходов. Это явление называется псевдо-ухудшение функции почек [14]. Аналогичный эффект наблюдался в исследовании FACTT, где применение рестриктивного подхода к назначению жидкости с использованием значительной дозы диуретика, улучшало отлучение от респиратора, но сопровождалось повышением креатинина в плазме крови почти на 0,3 мг / дл. Однако, несмотря на это, потребность в заместительной почечной терапии в этой группе была ниже [15].
- Joannidis, M., Klein, S.J. and Ostermann, M. 10 myths about frusemide. Intensive Care Med 45, 545–548 (2019). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5502-4.
Доц. Танцюра Л.Д.
