Расстройства, связанные с приемом алкоголя, у пациентов в критическом состоянии. Часть I
В одном из номеров журнала Chest в разделе, посвященному последипломному образованию, была опубликована работа, посвященная особенностям течения патологических процессов и подходов к терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии, которые злоупотребляют приемом алкоголя (1).
Расстройства, связанные с приемом алкоголя (РПА), охватывают спектр нарушений, включающих избыточный прием, злоупотребление, зависимость и алкоголизм. О злоупотреблении говорят в том случае, когда пациент испытывает неблагоприятные социоэкономические или связанные со здоровьем последствия употребления алкоголя. Зависимость присутствует тогда, когда пациент испытывает симптомы отмены при прекращении приема алкоголя или когда для достижения желаемого эффекта необходимо употребление большого объема спиртных напитков. Алкоголизм определяется как состояние, когда пациент испытывает непреодолимое страстное желание для принятия алкоголя. Национальный институт здоровья США определил критерии избыточного количества и вредного для здоровья употребления алкоголя. Употребление спиртных напитков в количестве, превышающем рекомендованный объем, увеличивает риск возникновения проблем со здоровьем. Считается, что для мужчин в возрасте ≤ 65 лет, которые употребляют более четырех стандартных дринков в обычный день или более 14 стандартных дринков в обычную неделю, является избыточным и вредным для здоровья. Этот объем сокращается на половину для женщин всех возрастов и мужчин старше 65 лет: более чем три стандартных дринка в обычный день или более чем семь стандартных дринков в обычную неделю считается как избыточное и вредное для здоровья. Стандартный дринк содержит 14 грамм этанола, что эквивалентно 360 мл пива, 150 мл столового вина или 45 мл спирта.
Нагрузка РПА на систему здравоохранения
От 21 до 42% пациентов, поступающих в лечебные учреждения общего профиля, имеют различные нарушения, связанные с употреблением алкоголя. Большинство пациентов, злоупотребляющих приемом алкоголя, не принимают других наркотических веществ, но согласно статистическим данным Соединенных Штатов 3,1 миллиона пациентов принимают другие наркотические вещества (марихуана, кокаин, наркотические анальгетики). Различные состояния, связанные с приемом алкоголя, являются хорошо известным фактором риска для возникновения травмы и совершения насилия. Согласно результатам нескольких исследований, проведенных на базе центров травмы первого уровня, сообщалось о том, что примерно у половины пациентов с травмой в крови определялся алкоголь. Пациенты с травмой, у которых определялся алкоголь в крови, находятся в группе высокого риска развития летального исхода в результате полученных повреждений. Комитет американского колледжа хирургов рекомендовал проводить рутинный скрининг диагностики расстройств, связанных с приемом алкоголя, у пациентов с травмой на уровне центров травмы I и II уровней. Это может снизить частоту возникновения алгоголь-зависимых нарушений и является экономически выгодным подходом. У пациентов со злоупотреблением алкоголя существует высокий риск развития большого количества серьезных осложнений. Злоупотребление алкоголем может быть причиной цирроза печени, панкреатита, угнетения кроветворения с результирующей панцитопенией, дилятационной крдиомиопатии, гипертензии, фибрилляции предсердий, нарушения функции почек с потерей калия, магния и фосфора. Довольно часто пациенты с РПА и желудочно-кишечными кровотечениями имеют большой объем кровопотери. Множественные серьезные сопутствующие расстройства, присущие пациентам со злоупотреблением алкоголем, влияют на увеличение риска и сроки госпитализации.
Пациенты с травмой
Несмотря на то, что у значительной части пациентов с травмой в крови определялся алкоголь или диагносцировалась острая интоксикация алкоголем, опубликованные исследования сообщают о противоречивых данных относительно исходов больных с РПА. Fabbri и соавт. обнаружили, что пациенты, у которых при поступлении в крови обнаружен алкоголь, имели более тяжелое состояние, более высокий риск летального исхода и инвалидности, более часто нуждались в госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОИТ) и проведении гемотрансфузии, имели острые осложнения (2). Однако после проведения дополнительного анализа с учетом степени тяжести травмы и предшествующих хронических заболеваний позитивный уровень алкоголя в крови был независимо связан только с увеличением риска непредвиденных повреждений. Согласно результатам ряда когортных исследований, проведенных на базе центров травмы І уровня, сообщалось об отсутствии какой-либо разницы исходов, таких как летальность и сроки госпитализации больных с позитивным уровнем алкоголя в крови или острой алкогольной интоксикацией в сравнении с пациентами из группы контроля. И действительно, Blondell и соавт. обнаружили более короткие сроки госпитализации и более низкий уровень летальности у пациентов с позитивным уровнем алкоголя в крови (3). Вероятно, что физиологический эффект хронического злоупотребления алкоголем в большей степени, чем прием алкоголя непосредственно перед получением травмы, влияет на исходы. Согласно результатам когортного исследования, проведенного Jurkovich и соавт., было обнаружено, что пациенты с травмой, у которых отмечались признаки острой интоксикации алкоголем, не имели риска летального исхода или серьезных осложнений и у них фиксировались более короткие сроки госпитализации (4). Тогда как пациенты с доказанным хроническим алкоголизмом имели более высокую частоту осложнений. По данным ряда проспективных исследований худшие исходы зафиксированы у пациентов с травмой, которые страдают доказанным хроническим алкоголизмом или зависимостью. Кроме того, среди пациентов с хроническим алкоголизмом наиболее часто возникают такие осложнения, как пневмония, осложнения со стороны сердца, наблюдаются более длительные сроки госпитализации в ОИТ. Данные исследований говорят о том, что риск развития осложнений после травмы в большей степени связан с хроническим алкоголизмом, чем с острой алкогольной интоксикацией.
Пациенты с ожогами
В противоположность больным с травмой, пациенты с ожогами и позитивным алкоголем в крови имеют худшие исходы. McGill и соавт. у пациентов с положительным алкоголем в крови зафиксировали уровень летальности в шесть раз выше, чем у больных с отсутствием алкоголя (5). В другом исследовании было продемонстрировано, что пациенты с ожогами и высоким уровнем алкоголя в крови имеют более серьезную степень остроты заболевания, требующую назначения больших объемов жидкости для достижения успешной ресусцитации, имеют более длительные сроки проведения ИВЛ и более длительные сроки госпитализации в ОИТ. Это увеличивает затраты на лечение на 95 000 долларов.
Хирургические пациенты
В противоположность пациентам с ожогами и травмой, у плановых хирургических больных острая алкогольная интоксикация практически не встречается, но высокий риск осложнений может быть у пациентов с хроническим алкоголизмом. У хирургических больных с хроническим алкоголизмом послеоперационный период может осложняться пневмонией, инфицированием хирургической раны, сепсисом, плохим заживлением раны и осложнениями со стороны сердца (сердечная недостаточность, ишемия и аритмия). У пациентов с РПА более часто возникают серьезные кровотечения, в связи с чем у этой категории пациентов более высокая частота гемотрансфузий. Ряд исследований показали, что у хирургических больных с хроническим алкоголизмом более длительные сроки госпитализации в ОИТ и увеличен риск летального исхода.
Увеличенный риск послеоперационных осложнений у плановых хирургических больных с РПА может быть минимизирован. Было проведено исследование, в котором принимали участие пациенты, прооперированные на желудочно-кишечном тракте в плановом порядке. Согласно результатам этого исследования было показано, что назначение дисульфирама снижает частоту послеоперационных осложнений у пациентов, злоупотребляющих приемом алкоголя, но у которых нет алкоголь-зависимого цирроза или нарушения функции других органов. Пациенты, получавшие дисульфирам, имели менее интенсивный ответ на хирургический стресс, лучшую иммунную функцию, значительно меньше осложнений, включая ишемию миокарда и аритмию. Ни у одного пациента из основной группы, получающей дисульфирам, не развилась пневмония, тогда как у ¼ пациентов контрольной группы развилась послеоперационное воспаление легких. Минимизация стрессового ответа у хирургических пациентов с РПА снижает послеоперационную заболеваемость. Назначение препаратов, которые снижают продукцию кортизола (алкоголь в малых дозах, морфин, кетоконазол, пропофол), связано со значительным снижением частоты развития сепсиса и сокращением сроков госпитализации в ОИТ. Этот подход может быть применен для ведения других случаев, при которых РПА связаны с плохими исходами и которые следует исследовать в будущем.
Пациенты общего профиля
РПА являются независимым фактором риска для развития сепсиса, а пациенты с сепсисом и РПА имеют более высокий уровень летальности, особенно с сопутствующим нарушением функции печени. У пациентов с РПА иммунная дисфункция способствует тому, что пневмония является наиболее частой причиной развития сепсиса, поскольку РПА могут увеличивать риск развития и бактериальной, и вирусной пневмонии. Пациенты с РПА и вирусной пневмонией находятся в группе высокого риска по развитию бактериальной суперинфекции. У больных, злоупотребляющих употреблением алкоголя, наблюдается более тяжелое течение сепсиса, что влияет на увеличение риска развития острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). При поступлении в ОИТ пациентов с РПА и пневмонией ухудшение оксигенации может произойти в короткие сроки с быстрым развитием ОРДС. У пациентов с РПА более высокая частота необходимости проведения ИВЛ и более длительные сроки респираторной поддержки, что связано не только с пневмонией или ОРДС, но и синдромом отмены.
Расстройства, связанные с избыточным употреблением алкоголя, являются независимым фактором риска для развития внебольничной пневмонии. Наиболее часто инфицирование пациентов с РПА с последующим развитием внебольничной пневмонии происходит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila и Chlamydia pneumoniae. РПА увеличивают риск развития пневмонии путем увеличения орофарингеальной колонизации грам-отрицательными микроорганизмами, снижения мукоцилиарного клиренса, ухудшения функции альвеолярных макрофагов и возникновения эпителиальной дисфункции. Нарушение функции макрофагов характеризуется снижением фагоцитоза, нарушением иммунного ответа и дисфункцией эпителиальных клеток, что провоцирует развитие ОРДС. К назначению антибиотиков следует подходить с учетом вероятного возбудителя для данной группы пациентов. Пациенты с РПА, которым проводилась ИВЛ, являются больными группы высокого риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии в сравнении с больными, не злоупотребляющими приемом алкоголя. У пациентов с РПА также более высокая частота возникновения вентилятор-индуцированного повреждения легких. Больные, которые употребляют алкоголь в избыточном количестве, имеют повышенный риск развития инфекции, связанной с кровотоком и инфекции мочевого тракта.
Иммунная дисфункция
Острое и хроническое употребление алкоголя нарушает функцию и врожденного, и приобретенного иммунитета. При избыточном употреблении алкоголя происходит повреждение макрофагов и нейтрофилов. Возникновение лейкопении может быть результатом снижения уровня гранулоцит колониестимулирующего фактора. Продукция макрофагами туморнекротизирующего фактора может быть важным фактором увеличения риска возникновения пневмонии у пациентов с РПА. У больных, злоупотребляющих приемом алкоголя, макрофаги имеют аномальную дифференцировку, имеет место увеличенная скорость апоптоза и аномальная пероксидация липидов. У больных хирургического профиля и пациентов с травмой, у которых имеются различные расстройства, связанные с приемом алкоголя, концентрации цитокинов отклоняются от нормы, в результате чего возникает дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами воспаления. Согласно результатам ряда исследований у пациентов с РПА снижена продукция провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-12, туморнекротизирующего фактора и интерферона –g. Концентрация противовоспалительного цитокина IL-10 также снижена. Дисбаланс циткинов связан с развитием нозокомеального сепсиса у хирургических больных и пациентов с травмой.
1. Marjolein de Wit, Drew G. Jones, Curtis N. Sessler. Alcohol-Use Disorders in the Critically Ill Patient // Chest. – 2010. – V. 138. – P. 994-1003.
2. Fabbri A, Marchesini G, Morselli-Labate AM, et al. Blood alcohol concentration and management of road trauma patients in the emergency department // J Trauma. – 2001. – V.50. – P.521-528.
3. Blondell RD, Looney SW, Krieg CL, Spain DA. A comparison of alcohol-positive and alcohol-negative trauma patients // J Stud Alcohol. – 2002. – V. 63. – P.380 - 383.
4. Jurkovich GJ, Rivara FP, Gurney JG, et al. The effect of acute alcohol intoxication and chronic alcohol abuse on outcome from trauma // JAMA. – 1993. – V.270. – P.51 - 56.
5. McGill V, Kowal-Vern A, Fisher SG, et al. The impact of substance use on mortality and morbidity from thermal injury // J Trauma. – 1995. – V.38. – P.931 - 934.
к.мед.н. Танцюра Л.Д.
