Диагностика, профилактика и терапия катетер-связанного инфицирования мочевых путей у взрослых (США, 2010 г.). Часть VI
БСБ = бессимптомная бактериурия
ИМП = инфекция мочевыводящих путей
КС-БСБ = катетер связанная бессимптомная бактериурия
КС-ИМП = катетер связанная инфекция мочевыводящих путей
ОИТР = отделение реанимации и интенсивной терапии
СК = связанный с катетером
Профилактика солями метенамина
Рекомендации
30. Соли метенамина не следует использовать повсеместно для уменьшения КС-бактериурии и КС-ИМП у больных с длительной периодической (А-II) или длительной традиционной или надлобковой (А-III) катетеризацией.
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации об использовании солей метенамина для уменьшения КС-ИМП у пациентов с катетеризацией типа презерватива.
31. Соли метенамина могут быть рассмотрены для уменьшения КС-бактериурии и КС-ИМП у пациентов после гинекологических оперативных вмешательств при катетеризации не дольше 1 недели (С-I). Целесообразно предположить, что аналогичный эффект можно было бы зафиксировать при других типах хирургических вмешательств.
а. Недостаточно данных для формирования рекомендаций, лучше ли одна соль метенамина иной.
32. При использовании соли метенамина для уменьшения КС-ИМП следует поддерживать рН ниже 6,0 (В-III).
а. Недостаточно данных для рекомендации, как лучше всего достичь низкий рН мочи.
Краткое изложение научных фактов
Соли метенамина (метенамина манделат и метенамина гиппурит) применялись для подавления и предотвращения ИМП в течение многих лет, хотя их использование и ограничено в силу наличия сомнений об их эффективности и в силу наличия многих других эффективных санирующих мочу антимикробных препаратов. Основным преимуществом их использования является отсутствие селекции резистентных микроорганизмов. Соли метенамина подвергаются гидролизу с образованием аммония и формальдегида, денатурата белков и нуклеиновых кислот, что лежит в основе механизма антибактериальной активности метенамина. Антимикробная активность в моче коррелирует с концентрацией в моче формальдегида, который обладает широким спектром активности в отношении уринопатогенов (238); концентрация формальдегида в моче зависит от концентрации метенамина в моче, рН мочи, времени, в течение которого препарат остается в мочевом пузыре (239, 240). Но связь между концентрацией формальдегида и рН мочи во всех случаях не подтверждается (238, 241); аскорбиновая кислота может увеличивать концентрацию формальдегида в моче с незначительными изменениями рН мочи (242). Считается, что поддержание рН мочи менее 6 или даже менее 5,5 необходимо для достижения бактерицидной концентрации формальдегида (240). В соответствии с исследованиями аскорбиновая кислота в дозах до 4 г в сутки не оказывает существенного влияния на среднее рН мочи (243–245); дозы более 12 г в сутки или более частое применение (например, каждые 4 ч) может потребоваться для адекватного закисления мочи (238). Возможно, более эффективным закислителем мочи является аммония хлорид; но вызывает опасение возможность метаболического ацидоза при его назначении (244).
Метенамин, в целом, рассматривается как обладающий ограниченной эффективностью у катетеризированных больных, у которых время персистенции препарата и, следовательно, время гидролиза с образованием формальдегида ограничено (238). В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 305 внебольничных пациентов с травмой спинного мозга и нейрогенным мочевым пузырем при стабильном уходе за мочевым пузырем (традиционная катетеризация или надлобковая катетеризация (51%), «чистая» периодическая катетеризация (30%), обеспечение рефлекса опорожнения (19%)) применение метенамина гиппурата в дозе 1 г дважды в день не приводило к существенному удлинению периода без КС-ИМП в сравнении с плацебо (отношение шансов 0,96, 95% доверительный интервал 0,68–1,35) вне зависимости от метода ухода за мочевым пузырем (246). Следует отметить, что у 73% пациентов в группе метенамина и 55% больных в группе плацебо на момент включения имела место бактериурия. Рандомизированное исследование мужчин с травмой спинного мозга с периодической катетеризацией, у которых до включения обеспечивалась стерильность мочи применением антимикробных препаратов, не выявило позитивного эффекта в отношении предотвращения КС-бактериурии при профилактическом использовании метенамина (247). С другой стороны, в двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании 39 госпитализированных больных с нейрогенным мочевым пузырем при периодической катетеризации и тренировке мочевого пузыря на фоне отсутствия бактериурии метенамина манделат с аммонием хлоридом (1 г каждые 6 ч для каждого из препаратов) приводили к уменьшению частоты КС-БСБ в течение 3-недельного периода в сопоставлении с плацебо (9 [53%] из 17 в сопоставлении с 17 из 19 [86%] из 22, Р < 0,02) (248).
В недавно выполненный Кохрейновский обзор (249) рандомизированных контролируемых исследований метенамина гиппурата для предотвращения ИМП вошли 4 исследования пациентов с кратковременной катетеризацией в течение
В целом, данные относительно эффективности метенамина в уменьшении риска КС-бактериурии и КС-ИМП у больных с длительной катетеризацией мочевого пузыря неубедительны, вероятно, потому, что время нахождения препарата в мочевом пузыре для достижения адекватной концентрации формальдегида с обеспечением клинической эффективности недостаточно (30, 238, 241); повсеместно применение препарата у таких больных не поддерживается. Хотя данные разнородны, метенамин не выявляет эффективность у больных с периодической катетеризацией. С другой стороны, метенамин эффективен у больных после гинекологических хирургических вмешательств при кратковременной катетеризации, хотя в этой группе последствия КС-бактериурии ограничены. Отсутствуют опубликованные данные об использовании метенамина у мужчин при катетеризации по типу презерватива. Метенамин, вероятно, наиболее эффективен в ситуациях, когда рН мочи снижен и имеет место временной интервал, достаточный для гидролиза метенамина, с целью достижения достаточной концентрации формальдегида. Возможно, было бы целесообразно рассмотреть вопрос об исследовании метенамина у выбранных пациентов с периодической катетеризацией и частыми эпизодами рецидива КС-ИМП, даже несмотря на отсутствие доказательства позитивного эффекта метенамина у таких больных. В случае назначения рекомендуемая производителем доза составляет 1 г дважды в сут для метенамина гиппурата и 1 г 4 раза в сут для метенамина манделата. Но концентрация, формирующаяся при использовании метенамина гиппурата в этой дозе через 12 ч, является субоптимальной (254). Целесообразно попытаться уменьшить рН мочи менее 6,0 при использовании метенамина, но оптимальный метод достижения низкого рН мочи не известен.
Профилактика продуктами из клюквы (кранберри)
Рекомендации
33. Продукты из клюквы (кранберри) не следует использовать повсеместно для уменьшения КС-бактериурии и КС-ИМП у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, которым помощь оказывается с периодической или традиционной катетеризацией (А-II).
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации по использованию продуктов из клюквы (кранберри) для уменьшения КС-бактериурии или КС-ИМП в других группах катетеризированных больных, включая тех, у которых используются катетеры по типу презерватива.
Краткое изложение научных фактов
Продукты из клюквы (кранберри) широко используются у различных категорий пациентов для уменьшения ИМП. Недавно выполненный Кохрейновский обзор рандомизированных контролируемых исследований пришел к заключению, что существует некоторая доказательная база о возможности эффективности продуктов из клюквы (кранберри) в уменьшении клинических проявлений ИМП у женщин молодого возраста с рецидивирующими ИМП, но эффективность для других групп, включая мужчин и женщин пожилого возраста или людей, нуждающихся в катетеризации, не известна (255). Было выявлено только 2 двойных слепых плацебо контролируемых исследования продуктов из клюквы (кранберри) для предотвращения КС-ИМП у взрослых с травмой спинного мозга (256, 257). В оба небольших исследования вошли внебольничные пациенты, которым помощь оказывалась различными методами дренирования мочевого пузыря; у пациентов в одном исследовании имела место бактериурия (257), в другом информации о бактериурии не предоставлена (256). В отношении КС-бактериурии (256, 257) и КС-ИМП позитивных эффектов продуктов из клюквы (кранберри) не выявлено. С момента публикации этого обзора были обнародованы данные двух исследований. В двойном слепом факторном рандомизированном контролируемом исследовании 305 пациентов с травмой спинного мозга, нейрогенным мочевым пузырем, катетеризацией, отработанной методикой ухода за мочевым пузырем на момент включения в исследование практически у 2/3 пациентов имела место бактериурия значимого эффекта от продуктов из клювы (кранберри) (800 мг дважды в сут) на протяжении периода без КС-ИМП в сопоставлении с плацебо не наблюдали (246). Но в совсем недавно выполненном рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании с перекрестным дизайном 47 мужчинам с травмой спинного мозга и нейрогенным мочевым пузырем при использовании катетеров по типу презерватива (74%), периодической катетеризацией (17%), традиционной катетеризацией (9%) назначали экстракт клюквы (кранберри) (таблетка 500 мг) в течение 6 мес или плацебо (258). При использовании продуктов из клюквы (кранберри) у 6 человек развились 7 эпизодов КС-ИМП в сопоставлении с 16 пациентами из группы плацебо, у которых развились 21 эпизод КС-ИМП (Р < 0,05 для количество больных и частоты). Между двумя группами отсутствовала разница относительно КС-БСБ, но авторы не констатируют, у какой части пациентов на момент начала исследования имела место бактериурия.
Таким образом, эффективность продуктов из клюквы (кранберри) в предотвращении КС-бактериурии и КС-ИМП у больных с нейрогенным мочевым пузырем практически отрицательны, но качество исследований плохое. В исследовании Hess (258), ставшим единственным из 4 исследований больных с нейрогенным мочевым пузырем, показавшим положительные результаты, в большинстве случаев использовалась катетеризация по типу презерватива. Повсеместное использование продуктов из клюквы (кранберри) не следует поддерживать у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, нуждающихся в катетеризации, в силу отсутствия четко зафиксированной эффективности в предотвращении КС-ИМП, в связи с аспектами переносимости при длительном использовании, стоимости. Но, возможно, целесообразно рассмотреть вопрос о попытке использовать продукты из клюквы (кранберри) у мужчин при катетеризации по типу презерватива, у которых имеет место рецидив эпизодов КС-ИМП.
Улучшение ухода за наружным отверстием мочеиспускательного канала
Рекомендации
34. Ежедневная обработка раствором повидона-йодина, сульфадиазина серебра, полиантибактериальными мазями или кремами, зеленым мылом и водой не рекомендуются для повседневного использования у мужчин или женщин с катетеризацией мочевого пузыря для уменьшения КС-бактериурии (А-I).
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли риск КС-ИМП обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Краткое изложение научных фактов
Бактерии, вызывающие КС-бактериурию на фоне закрытой катетерной системы, преимущественно поступают в мочевой пузырь вдоль катетер-уретрального контакта (34, 80). Таким образом, уменьшение колонизации наружного мочеиспускательного канала может быть оправданным подходом для уменьшения риска КС-ИМП. Но результаты крупных рандомизированных исследований показали отсутствие положительного эффекта от обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала зеленым мылом, аппликацией антимикробных препарата у мужчин и женщин (259, 260). В исследовании, анализирующим 2 вмешательства, аппликация раствора повидон-йодина и мазей дважды в день в область контакта катетера и наружного мочеиспускательного канала и однократная обработка наружного отверстия неантисептическим раствором зеленого мыла и воды сравнивалась с обычным уходом (ежедневная гигиеническая обработка) (259). Частота КС-бактериурии была больше в обеих группах терапии в сопоставлении с группами без лечения. Кроме этого, у женщин высокого риска в каждой из групп лечения значимо увеличивалась частота КС-бактериурии. В других исследованиях обработка наружного отверстия полиантибактериальными мазями или кремами 2–3 раза в сут (соответственно) не приводило к существенному улучшению в сопоставлении с традиционной помощью в отношении КС-бактериурии, хотя применение полиантибиотических мазей выявило значимый позитивный результат в подгруппе женщин высокого риска (29, 260). Нанесение в область наружного отверстия дважды в сут 1% крема сульфадиазина серебра в соответствии с результатами исследования оказалось неэффективным для предотвращения КС-бактериурии при сопоставлении с традиционным уходом (33). Еще одно рандомизированное контролируемое исследование выполнено для анализа, можно ли получить позитивный эффект от препятствия одновременно трем возможным векторам поступления бактерий (а именно – в месте введения катетера, зоне соединения катетера и дренирующей трубки, выходного отверстия катетера в области дренирующего мешка). Вмешательство состояло из ежедневного ухода за катетером, использования исходно запаянной катетерной системы, дезинфекции выходного отверстия трубки в области дренирующего мешка повидон-йодином (29). Среди пациентов исследуемой группы у 14 (4,7%) из 300 развилась КС-бактериурия в сопоставлении с 15 (4,9%) из 306, у которых протокол вмешательства не использовался. Авторы пришли к заключению, что использование таких одновременно выполняемых подходов для уменьшения КС-бактериурии было неэффективным и стало более дорогостоящим, чем обычный уход.
Возможные причины неэффективности ухода за наружным отверстием мочеиспускательного канала: отрицательные последствия избыточной манипуляции катетером, неадекватная остаточная антисептическая активность местно наносимых препаратов, отсутствие влияния на внутрипросветный путь распространения инфекция, возможность существования протективного биослоя в месте контакта катетера и мочеиспускательного канала (33, 259, 261).
Ирригация катетера
Рекомендации
35. Ирригацию катетера антимикробными препаратами не следует использовать повсеместно для уменьшения или эрадикации КС-бактериурии (А-I) или КС-ИМП (А-II) у пациентов с катетеризацией мочевого пузыря.
36. Вопрос об ирригации катетера антимикробными препаратами можно рассмотреть у отдельных пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства и используется кратковременная катетеризация, для уменьшения КС-бактерии (С-I).
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли ирригация мочевого пузыря у таких пациентов КС-ИМП.
37. Ирригация катетера солевым раствором не следует использовать повсеместно для уменьшения КС-бактериурии, КС-ИМП или обструкции мочевого пузыря у пациентов с длительной катетеризацией (В-II).
Краткое изложение научных фактов
Периодическая ирригация катетера предназначена для предотвращения обструкции и инфицирования катетера, но в исследованиях закрытых систем, в целом, наблюдали недостаточно позитивных последствий такого шага (262). К препаратам, используемым для постоянной или периодической ирригации мочевого пузыря, относятся антисептики (повидон-йодин или хлоргексидина глюконат) и антибиотики (неомицин или полимиксина В сульфат) (30). Warren и соавт. (204) рандомизировали 187 взрослых без бактериурии, которые нуждались в кратковременной катетеризации мочевого пузыря, в группу закрытого дренирования с использованием трехпросветной неомицин-полимиксин ирригационной системы и использования двухпросветной катетерной системы без ирригации. Отсутствовала существенная разница по относительному количеству (16% в сопоставлении с 18% соответственно) или кумулятивной частоте КС-бактерии между двумя группами, но уропатогены в группе ирригации были в большей степени резистентны к антибиотикам, используемым для ирригации, в сопоставлении с альтернативной группой. В проспективном рандомизированном исследовании 52 пожилых мужчин и женщин без нейрогенного мочевого пузыря, помощь которым оказывалась с применением катетеризации мочевого пузыря, инстилляция хлоргексидина в мочевой пузырь дважды в сут не оказывало положительного влияния на КС-бактериурию (у всем больных была бактериурия, количество колоний в группах не уменьшалось) и КС-ИМП в сопоставлении нормальным солевым раствором (263). Подобно этому в рандомизированном двойном слепом исследовании 89 внебольничных пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, катетеризацией мочевого пузыря, КС-бактериурией влияния на степень КС-бактериурии от ирригации мочевого пузыря дважды в сут неомицин-полимиксином или уксусной кислотой в сопоставлении со стерильным солевым растворов не выявлено (264).
С другой стороны, ирригация мочевого пузыря антисептиками была эффективна для предотвращения КС-бактериурии в ряде исследований больных, которым выполнялись хирургические операции, при кратковременной катетеризации. В рандомизированном контролируемом исследовании 57 ортопедических пациентов с однократной или кратковременной периодической катетеризацией мочевого пузыря ирригация мочевого пузыря после каждой катетеризации повидон-йодином в сопоставлении с отсутствием ирригации приводило к уменьшению удельного количества больных, у которых развивалась КС-бактериурия, до 4% в сопоставлении с 28% в контрольной группе (Р=0,03) (265). В рандомизированном контролируемом исследовании 89 мужчин, которым выполнялись трансуретральные операции, ирригация мочевого пузыря в послеоперационном периоде хлоргексидином приводило к уменьшению процента пациента с послеоперационной КС-бактериурией до 12,8% в сопоставлении с 36,7% в группе солевого раствора (Р < 0,02) (266). В исследовании с дизайном до-после 156 последовательно набираемых пациентов с катетеризацией мочевого пузыря и бактериурией, которым выполнялась открытая простатэктомия с предоперационным промыванием мочевого пузыря повидон-йодином, при сопоставлении с отсутствием ирригации частота КС-бактерии после операции оставалась в контрольной группе без изменения (100%), но в группе лечения уменьшалась до 22,5% (Р=0,001) (267).
Блокада проходимости катетера может развиваться как следствие инкрустации, запускаемой микроорганизмами в биослое, которые выделяют уреазу. В 1135 еженедельно отбираемых образцов мочи от 32 пациентов с продолжительной катетеризацией в 86% случае выявлен уреаз-положительные бактерии в концентрации => 105 КОЕ/мл; P.mirabilis (но не другие уреаз-положительные штаммы) в значительной степени сопровождался нарушением проходимости (67 обструкция у 23 больных) (268). При нарушении проходимости катетеров чаще всего имеет место колонизация P.mirabilis и P.stuartii (93). В рандомизированном исследовании с перекрестным дизайном 32 женщин с продолжительной катетеризацией и бактериурией, у которых обеспечивали ирригацию солевым раствором один раз в сутки на протяжении 10 недель, сравнили с контрольной группой без ирригации: частота и штаммы КС-бактериурии, частота нарушения проходимости катетера, эпизодов лихорадочной реакции, включая связываемых с мочевыводящими путями (т. е. КС-ИМП), была сопоставимой (269).
Приведенные данные позволяют считать, что ирригация катетера неэффективна для предотвращения и эрадикации КС-бактериурии у пациентов с катетеризацией мочевого пузыря, но может уменьшить КС-бактериурию у отдельных категорий хирургических больных, которым выполняется кратковременная катетеризация. Но ирригация катетера – время затратное мероприятие; ряд исследований, как минимум, при продолжительном использовании антимикробных растворов для ирригации показало, что ирригация может способствовать развитию инфекционного процесса в связи с микроорганизмами, которые резистентны к антимикробным препаратам. Повсеместная ирригация мочевого пузыря может также вызывать раздражение слизистой мочевого пузыря (270).
Антимикробные препараты в дренирующем мешке
Рекомендации
38. К повсеместному добавлению антимикробных препаратов и антисептиков к дренирующим мешкам катетеризированных больных не следует прибегать для уменьшения КС-бактериурии (А-I) и КС-ИМП (А-I).
Краткое изложение научных фактов
Исследования и у животных, и у людей показали, что КС-бактериурия развивается быстро вслед за поступлением бактерий в дренирующий мешок (14, 27, 82). Исследования также показали, что более 34–42% эпизодов КС-бактерии имеют внутрипросветное происхождение (80, 271). Подъем дренажного мешка выше уровня мочевого пузыря или собирающей трубки может этому способствовать.
Рандомизированные исследования добавления антимикробных препаратов (включая хлоргексидин, перекись водорода, повидон-йодин или медленно высвобождаемые ионы серебра) к дренажному мешку для уменьшения риска КС-бактериурии, в целом, позитивных следствий не выявили (29, 150, 272–274). Например, у 668 пациентов с катетеризацией мочевого пузыря (средняя продолжительность 4 сут) отсутствовала разница между группой перекиси водорода и контрольной группой относительно средней продолжительности катетеризации до возникновения бактериурии, частоты КС-бактериурии или спектра выделенных причинных микроорганизмов (150). Но контаминация мешка тем же микроорганизмом, обнаруживаемым при бактериемии, предшествовал инфекционному процессу только у 5 (7%) из 68 пациентов с развившейся бактериурией; это предполагает, что инфекционный процесс, развивающийся внутрипросветно из контаминированного дренажного мешка, встречается нечасто среди катетеризированных больных в ряде отделений стационара общего профиля. Внутрипросветный источник инфекционного процесса, возможно, встречается более часто при длительной катетеризации (201), но частота КС-бактериурии и КС-ИМП не уменьшались при дезинфекции мешка перекисью водорода по данным рандомизированного исследования 134 больных, катетеризированных => 5 сут (средняя продолжительность 9,6 сут) (272).
Научная база позволяет считать, что дезинфекция мешка не приводит к уменьшению риска КС-бактериурии или КС-ИМП. Предпочтительное использование закрытых дренирующих систем сводит к минимуму значение дренажного мешка как источника КС-бактериурии и, таким образом, позитивно сказывается в отношении дезинфекции дренажного мешка (273). В силу возможной роли контаминированного дренажного мешка в развитии инфекционного процесса (58, 63), возможно, целесообразно рассмотреть дезинфекцию дренажного мешка в качестве профилактической меры при вспышке нозокомиальной инфекции (275, 276), но этот подход в рандомизированных исследованиях не анализировался.
Повсеместная замена катетера
Рекомендации
39. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли риск КС-БСБ или КС-ИМП шаблонная замена катетера (например, каждые 2–4 недели) у пациентов с длительной катетеризацией мочевого пузыря или надлобковой катетеризацией, даже у пациентов с ранее перенесенными эпизодами нарушения проходимости по катетеру вследствие выпадения осадка.
Краткое изложение научных фактов
На внутренней и внешней поверхности мочевых катетеров сразу после введения быстро формируются биопленки (32). Сформированные биопленки в значительной степени защищают уропатогены от антибиотиков и защитной реакции иммунной системы. Количество многих штаммов в значительной степени уменьшается при сравнении результатов микробиологического исследования мочи из катетера и мочи после его смены, особенно при длительной катетеризации (89–91). Зачастую катетеры в плановом порядке меняют через периодические интервалы времени (например, ежемесячно) для уменьшения риска КС-бактериурии или нарушения проходимости, но данная практика лишена научной обоснованности. Также рекомендовано в подгруппе больных с рецидивирующим нарушением проходимости катетера осуществлять смену катетера каждые 7–10 сут для исключения нарушения проходимости, но такой шаг не анализировался в клинических исследованиях (92). Обычная практика шаблонной периодической замены мочевого катетера для предотвращения КС-бактериурии и обструкции катетера нуждается в дальнейшем исследовании.
Профилактическое назначение антибиотиков в момент удаления катетера или замены катетера
Рекомендации
40. Антибиотикопрофилактику (системно или ирригацией мочевого пузыря) не следует использовать повсеместно при замене катетера для уменьшения КС-ИМП (А-I), в момент удаления катетера (В-I) или его замены (А-III) для уменьшения КС-бактериурии.
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли бактериемию антибиотикопрофилактика у таких пациентов.
Краткое изложение научных фактов
Лихорадочная реакция и/или бактериемия могут развиваться в любой момент при извлечении или смене мочевого катетера у пациента с КС-бактериурией. Кроме этого, КС-бактериурия может развиваться после удаления катетера, хотя частота, с которой это происходит, не известна. Профилактическое применение антимикробных препаратов иногда используется для предотвращения этих явлений. При аудите работников системы здравоохранения в Великобритании 60% выступили в поддержку использования антимикробных препаратов как у всех, так и у отдельных групп пациентов, в момент удаления мочевого катетера, приводя опасения в отношении возможности бактериемии, инфекционного процесса или ИМП (227). В исследовании, описывающего женщин в домах ухода с катетером в мочевом пузыре и бактериурией, Warren и соавт. (28) сообщили о частоте лихорадочной реакции 2,1 случая на 100 резиденто-дней, которые развивались в пределах 24 ч от момента замещения катетера. Эпизоды лихорадочной реакции, развивающиеся в пределах 24 ч от момента замещения катетера, в целом, быстро разрешались, даже без антибактериальной терапии.
Выполнено несколько исследований, анализирующих риск бактериемии, связанный с извлечением катетера или его заменой. В исследовании, описывающего 115 мужчин и женщин с продолжительной катетеризацией (в большинстве случаев диагноз нейрогенного пузыря не выставлен), у которых имела место бактериурия и они проживали в домашних условиях, Jewes и соавт. (73) сообщили о бактериемии после 20 (10%) случаев из 197 замены мочевого катетера и 1(5%) из 19 случаев замены надлобкового катетера. Все эпизоды бактериемии протекали без очевидных клинических проявлений, у пациентов отсутствовал лихорадочная реакция. В ином проспективном исследовании гериатрических пациентов с продолжительной катетеризацией и бактериурией было выявлена ориентировочная частота 4% транзиторной бактериемии среди пациентов при удалении или перестановке мочевого катетера, во всех случаях клинические проявления отсутствовали (74, 75).
Исследования проанализировали эффективность антимикробной профилактики для предотвращения КС-бактериурии у пациентов с мочевым катетером или при удалении. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 162 госпитализированных пациентов пожилого возраста, которые нуждались в катетеризации мочевого пузыря, однократная доза азтреонама в сопоставлении с плацебо за 3 ч до катетеризации приводила к исключению КС-ИМП на протяжении 7 сут у 89% пациентов в группе азтреонама и 46% – плацебо (278). К опасениям в отношении результатов исследования относятся необъяснимо высокая частота КС-ИМП на протяжении первой недели катетеризации, кратковременный период последующего наблюдения, отсутствие данных по антибактериальной резистентности при эпизодах инфекционного процесса. В другом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании 48 пациентов с катетеризированным мочевым пузырем на протяжении 2–7 сут, пациентов (15% с КС-бактериурией) распределяли в группы применения ципрофлоксацина курсом в течение 48 ч или плацебо, которые начинали применять за 2 ч до удаления катетера. Разница относительно частоты КС-бактериурии в течение 2 недель после удаления катетера не выявлена (16% и 13%) (279). Подобно этому в рандомизированном контролируемом исследовании 264 катетеризированных больных (14% с КС-бактериурией) в урологическом отделении перед удалением катетера предпринимали ирригацию мочевого пузыря повидон-йодином. Данные сопоставляли с контрольной группой без ирригации. В исследовании показано отсутствие разницы относительно частоты последующей КС-бактериурии (47 [18%] из 264 пациентов в сопоставлении с 52 [22%] из 233 больных) (280). С другой стороны, в более позднем проспективном рандомизированном неослепленном исследовании 239 пациентов, которым выполняли плановые абдоминальные хирургические вмешательства, пациентов рандомизировали в группу введения 3 доз триметроприм-сульфаметоксазола или отсутствия терапии при удалении катетера. При этом выявлено уменьшение случаев КС-ИМП (4,9% в сопоставлении с 21,6%, Р < 0,001) и КС-бактериурии (16,5% в сопоставлении 41,2%, Р < 0,001) в группе лечения (281). Отсутствуют опубликованные исследования относительно эффективности антибиотикопрофилактики в предотвращении КС-бактериурии или КС-ИМП у пациентов при замене катетера или предотвращении бактериемии при удалении или замене катетера.
На основе данных наблюдений и опасений относительно увеличения антибактериальной резистентности антибиотикопрофилактика повсеместно не рекомендуется при введении, удалении или замене катетера. Данная рекомендация также поддерживается низкой частотой серьезных осложнений среди большого количества пациентов, которым выполняют длительную периодическую катетеризацию "чистой" методикой на фоне хронической бактериурии. Но эта область нуждается в дальнейшем исследовании, принимая во внимание выше приведенные данные.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
