Диагностика, профилактика и терапия катетер-связанного инфицирования мочевых путей у взрослых (США, 2010 г.). Часть V
БСБ = бессимптомная бактериурия
ИМП = инфекция мочевыводящих путей
КС-БСБ = катетер связанная бессимптомная бактериурия
КС-ИМП = катетер связанная инфекция мочевыводящих путей
ОИТР = отделение реанимации и интенсивной терапии
СК = связанный с катетером
СТРЕТЕГИИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Закрытая система катетера
Рекомендации
25. Закрытую систему катетера для дренирования с портами в дистальной части катетера для аспирации мочи иглой следует использовать для уменьшения КС-бактериурии (А-II) и КС-ИМП (А-III) у больных с кратковременной традиционной катетеризацией и надлобковой катетеризацией и для уменьшения КС-бактериурии (А-III) и КС-ИМП (А-III) у пациентов с продолжительной традиционной и надлобковой катетеризацией.
а. Локально адаптированные стратегии следует разработать для гарантии того, что рассоединение катетера в месте соединения сведено к минимуму (А-III), и то, что дренирующий мешок и соединительная трубка всегда находится ниже уровня мочевого пузыря (А-III).
26. Использование исходно состыкованной системы (катетер исходно присоединен к трубке закрытого дренирующего мешка) может быть рассмотрено для уменьшения КС-бактериурии (С-II).
а. Данных недостаточно для формирования рекомендации, уменьшает ли такая система КС-ИМП.
27. Использование комплексной закрытой дренирующей системы или использование нити в области соединения катетера и трубки после введения катетера не рекомендуется для уменьшения КС-бактериурии (А-I) или КС-ИМП (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Введение катетера с закрытой дренирующей системой, в которой собирающий мешок присоединен к дистальному концу собирающей трубки, стал наиболее значимым совершенствованием методов предотвращения КС-бактериурии (4, 26, 200–202). В исследованиях без сравнения использование закрытой дренирующей системы вело к уменьшению частоты КС-бактериурии примерно до 50% на 14 сут постоянной катетеризации (26), для сопоставления частота среди пациентов с катетером, дренирующим мочу в открытый контейнер в течение 96 ч, составила 95% (203). В соответствии с такими результатами исторического сравнения закрытые системы стали стандартом дренирования мочи. Но важно то, чтобы закрытая дренирующая система в действительности оставалась закрытой, поскольку отсоединение в месте соединения катетера и собирающей трубки в соответствии с результатами исследований увеличивает риск КС-бактериурии (46, 204).
Исследовались различные методы закрытого дренирования. В рандомизированном контролируемом исследовании 1494 курсов нахождения катетеров в группе из 1476 госпитализированных пациентов мочевые катетеры с исходно присоединенным мешком для дренирования и запаянным местом соединения сопровождались меньшим риском отсоединения соединительных элементов и КС-бактериурией в сопоставлении с катетерами без исходно запаянного соединения (46). Риск КС-бактериурии был в 2,7 раз больше до назначения антибактериальных препаратов пациентам с незапаянными катетерами (95% доверительный интервал, 1,3–5,4, Р=0,007). Среди 220 пациентов, которым не назначали антибиотики, имела место значимая связь между летальностью в стационаре и применением незапаянных в месте соединения катетеров (относительный риск 3,4, 95% доверительный интервал 1,1–10,7, Р=0,03). Но в менее объемном рандомизированном исследовании 202 госпитализированных мужчин не выявлено разницы по частоте КС-бактериурии среди пациентов с исходно состыкованными элементами системы в сопоставлении с пациентами, которым катетер и дренирующая система были соединены после введения катетера (205). Точно также в рандомизированном исследовании 311 пациентов в ОИТР применение сложной закрытой системы дренирования (заранее присоединенный катетер, антирефлюксный клапан, капельный мешок, картридж, высвобождающий повидон-йодин) не сопровождалось уменьшением риска КС-бактериурии в сопоставлении с простой двухкамерной закрытой системой (206). Наконец, в крупном рандомизированном исследовании выявлено, что использование лигатуры в области соединения элементов катетера и трубки в течение 24 ч от момента введения катетера в сопоставлении с системой без лигатуры не сопровождалось статистически значимым уменьшением частоты КС-бактериурии среди больных с кратковременной катетеризацией (207).
После контаминации дренирующего мешка в последующем КС-бактериурия формируется практически у всех больных с остающимися катетерами (14, 27). Неправильное расположение дренирующей трубки выше уровня мочевого пузыря или ниже уровня собирающего мешка являются предикторами повышенного риска КС-бактериурии (31). Традиционные катетеры обычно фиксируются для уменьшения смещения и травмы мочеиспускательного канала. Но не ясно, помогает ли фиксация уменьшить риск КС-бактериурии. В то же время в проспективном рандомизированном исследовании 118 взрослых со спинальной травмой использование защитных приспособлений для уменьшения перемещения традиционных катетеров в сопоставлении со стандартными методами фиксации катетеров сопровождалось незначимым уменьшением частоты КС-ИМП (13% в сопоставлении с 24%, отношение риска 0,55, 95% доверительный интервал 0,25–1,22) (208). Об исследованиях, посвященных влиянию закрытой системы на риск КС-бактериурии или КС-ИМП у больных с продолжительной традиционной катетеризацией или надлобковой катетеризацией, сообщения отсутствуют.
Покрытые антибиотиком катетеры
Рекомендации
28. У больных с кратковременной традиционной катетеризацией мочевого пузыря для уменьшения или отсрочки возникновения КС-бактериурии можно рассмотреть вопрос об использовании мочевых катетеров, покрытых антимикробными соединениями (сплавом серебра или антибиотиком) (В-II).
а. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли использование таких катетеров КС-ИМП у больных с кратковременной традиционной катетеризацией мочевого пузыря.
б. Недостаточно данных для формирования рекомендации, уменьшает ли использование таких катетеров КС-бактериурию или КС-ИМП у больных с продолжительной катетеризацией.
Краткое изложение научных фактов
Исследования in vitro показали, что покрытые антимикробными веществами катетеры обладают антибактериальными эффектами в отношении патогенов ИМП (209–211). Покрытые антимикробными веществами катетеры разработаны для уменьшения риска КС-ИМП за счет предотвращения или отсрочки возникновения бактериурии. В недавно выполненном Кохрейновском обзоре проанализировано 23 рандомизированных исследований, сравнивших типы катетеров для традиционной кратковременной (1 недели (относительный риск 0,64, 95% доверительный интервал 0,51–0,80). В другом метаанализе исследований катетеров, покрытых антимикробными соединениями, также сформирован вывод, что покрытые оксидом серебра катетеры не обладают эффективностью, катетеры, покрытые сплавами серебра, обладают защитными свойствами в отношении КС-бактериурии (213–216).
Данные метаанализы приводят совпадающие данные с различной степенью обоснованности, что катетеры, покрытые антимикробными веществами, уменьшают КС-бактериурию при кратковременной катетеризации. Необходимо заметить, что терапевтический эффект, зарегистрированный при использовании катетеров, покрытых сплавами серебра, в недавно выполненных исследованиях меньше, чем в ранее приведенных данных, по не совсем понятным причинам, хотя последние исследования были многоцентровыми, исследовались различные категории пациентов с исходно более низкой частотой КС-бактерии (213, 214). Более того, было высказано опасение, что предполагаемые позитивные свойствами сплавов серебра могут быть обусловлены различными катетерами, использованным в исследованиях, а не сплавом серебра; в этом ключе силиконовые катетеры могут обладать лучшими свойствами, чем латексные катетеры (приводилось выше), и свойства этих катетеров в незначительной степени могут улучшаться за счет добавления сплавов серебра (66). В этом контексте недавно выполненное проспективное исследование с перекрестным дизайном, в котором сравнивалась эффективность катетеров на основе силикона с покрытием из гидрогеля серебра с катетерами на основе силикона с покрытием из гидрогеля в группе 3036 госпитализированных взрослых, не выявило факторов, включая катетеры с серебром, которые обладали бы защитными свойствами в отношении КС-бактериурии при многопараметрическом анализе выживаемости (65). Возможность финансовой экономии при использовании катетеров, покрытых сплавом серебра, предположена в проспективном исследовании с перекрестным дизайном, в котором подсчитано, что использование катетеров со сплавом серебра приведет к уменьшению финансовых затрат на 3,3–35,5% (57), эти же данные содержатся в моделирующих ситуацию исследованиях (217, 218). Но ряд заключений, полученных в ходе этих исследований, могут оспариваться в соответствии с более поздними анализами (214).
Аналитики Кохрейновской группы также проанализировали исследования, выполненные с катетерами, импрегнированными серебром (212). Только в исследовании катетеров, импрегнированных миноциклином и рифампином (219), которые были использованы в группе мужчин после радикальной простатэктомии, покрытые катетеры в сравнении со стандартными катетерами сопровождались уменьшением частоты КС-бактериурии в пределах катетеризации1 недели (212). При использовании катетером с миноциклином и рифампином, в сопоставлении с контрольной группой катетеризации частота КС-бактериурии грамположительными микроорганизмами была меньше, частота КС-бактериурии грамотрицательными микроорганизмами и КС-кандидурии не уменьшалась (219). У одного из 56 мужчин в группе миноциклин-рифампина имел место КС-ИМП в сопоставлении с 6 из 68 мужчин в группе использования стандартного катетера (относительный риск 0,20, 95% доверительный интервал 0,03–1,63). В четырех исследованиях, сравнивших катетеры, покрытые нитрофуразоном, со стандартными катетерами, применение нитрофуразоновых катетеров сопровождалось уменьшением частоты КС-бактериуии при сроке катетеризации1 недели данные были неубедительны (212). В недавно выполненном рандомизированном исследовании показано, что использование нитрофуразоновых катетеров привело к значимому уменьшению случаев новых курсов или изменений антибактериальной терапии и уменьшению частоты КС-бактериурии (220). Исследования in vitro предполагают, что нитрофуразоновые катетеры могут обладать более выраженной антибактериальной активностью, чем катетеры, покрытые гидрогелем серебра (210).
Данные эффективности катетеров, покрытых антимикробными соединениями, у пациентов при продолжительной катетеризации (>30 сут) были проанализированы в другом Кохрейновском обзоре рандомизированных исследований (221). Был выявлено лишь одно исследование импрегнированных катетеров. Это было рандомизированное контролируемое исследование с перекрестным дизайном, выполненное в Японии; в исследование включены 12 больных. При сравнении катетера с покрытием сплавом серебра с силиконовым катетером при средней продолжительности вмешательства 26 мес у всех больных развивалась КС-бактериурия.
В заключение. Из ряда исследований следуют научно обоснованные выводы, что катетеры, покрытые сплавом серебра и антибиотиками, в сопоставлении со стандартными катетерами уменьшают риск КС-БСБ при катетеризации на короткий интервал времени. Но клинический позитивный результат применения таких катетеров, особенно относительно показателей КС-ИМП, осложнений, вторичных инфекционных осложнений кровотока, иных инфекционных процессов, связанных с системой здравоохранения, финансовой экономии, все же следует показать в рандомизированном исследовании таких приспособлений и доказать эффективность для всех категорий пациентов (212, 214). Более того, позитивные результаты применения катетеров, покрытых сплавом серебра, для уменьшения КС-бактериурии в недавно выполненных исследованиях были менее впечатляющими. Отсутствуют исследования, которые непосредственно сравнивают катетеры, покрытые антибиотиками, с катетерами, покрытыми сплавами серебра, или один тип катетера, покрытого сплавом серебра, с другим. В опубликованных исследованиях развитие резистентности к антимикробным соединениям катетера не выявлено (212, 222), предположено, что вероятность селекции резистентности к антимикробным соединениям, возможно, существенно меньше, чем при использовании системных антибиотиков (210). Но возможность резистентности остается предметом опасений при использовании катетеров, покрытых антибиотиком, пока это не будет соответствующим образом проанализировано в крупных исследованиях с адекватным последующим наблюдением. Очевидно, мы нуждается в большем объеме информации относительно роли катетеров, покрытых серебром и антибиотиками, относительно уменьшения КС-бактериурии и клинических последствий.
Профилактика системными антибиотиками
Рекомендации
29. Профилактику назначением системных антибиотиков не следует использовать повсеместно у больных при кратковременной (А-III) или длительной катетеризации (А-II), включая больных, которым выполняются хирургические вмешательства, для уменьшения КС-бактериурии или КС-ИМП в силу опасений относительно селекции антибактериальной резистентности.
Краткое изложение научных фактов
Неоднократно показано, что назначение системной антибактериальной терапий уменьшает риск или вызывает отсрочку развития КС-бактериурии (14, 35, 198, 223–226). В одном из таких исследований госпитализированных больных при кратковременной катетеризации позитивные эффекты системного назначения антибактериальных препаратов на КС-бактериурии было зафиксировано во время каждого из 4 первых дней катетеризации, но затем частота КС-бактериурии была аналогичной среди тех, кому назначали антибиотики, и тех, кому антибиотики не назначали; использование антибиотиков вело к селекции более резистентной флоры (14). Исследования больных с кратковременной катетеризацией в основном были выполнены среди послеоперационных больных, тогда как исследования пациентов с длительной катетеризацией в основном выполнены среди резидентов домов ухода (30).
В недавно выполненном Кохрейновском обзоре проанализирована практика применения антибиотиков при кратковременной (
В ряде исследованиях изучалось системное применение антибиотиков для предотвращения КС-бактериурии и КС-ИМП у больных при длительной катетеризации (112, 161, 230, 231). Недавно выполненный Кохрейновский обзор проанализировал все рандомизированные исследования, в которых сравнивалась практика антимикробной профилактики у взрослых и детей, катетеризированных в течение >14 сут (231). В одном рандомизированном двойном слепом исследовании с перекрестным дизайном 34 пациентов пожилого возраста домов ухода с традиционной катетеризацией сравнивали профилактику норфлоксацином в сопоставлении с плацебо (232). Профилактическое применение норфлоксацина сопровождалось статистически значимым уменьшением частоты выделения грамотрицательных изолятов (Р
Исходный обзор контролируемых исследований антибактериальной профилактики (преимущественно использованием нитрофурантоина, триметроприм-сульфаметоксазола, метенамина) подростков и взрослых с травмой спинного мозга (230) показал, что профилактика значимо уменьшает КС-БСБ у больных90 сут (Р=0,06). Отсутствовало статистически значимое уменьшение КС-ИМП. У больных, получавших антибактериальные препараты, имело место 2-кратное увеличение части резистентных к антибиотикам бактерий, выделенных от пациентов (за исключением случаев применения метенамина).
Хотя назначение системных антибиотиков уменьшает или вызывает отсрочку возникновения КС-бактериурии и КС-ИМП, авторы не поддерживают их повсеместное использование у больных с катетерами в силу их стоимости, возможности побочных эффектов и развития антибактериальной резистентности (14, 16, 30, 32). По некоторым причинам эксперты рекомендуют не назначать системные антибиотики больным с катетерами, в том числе у больным, которым выполняются оперативные вмешательства, при кратковременной катетеризации, даже несмотря на то, что в соответствии с рандомизированными контролируемыми исследованиями системная профилактика уменьшает КС-бактериурию и КС-ИМП. Таким образом, качество доказательной базы в поддержку рекомендации не использовать профилактику у больных при кратковременной катетеризации основывается в большей степени на точке зрения, чем результатах исследований.
Некоторые авторы предполагают возможность значения системного назначения антибиотиков для профилактики у больных с кратковременной катетеризацией при высоком риске серьезных осложнений в случае развития ИМП, например, у больных с гранулоцитопенией, при выполнении урологических или гинекологических оперативных вмешательств, при выполнении хирургических вмешательств с включением инородного тела (16, 31, 47, 83, 237). Но исследования профилактического применения антибиотиков у таких пациентов высокого риска отсутствуют. Необходимо отметить, в соответствии с исследованиями до 80% госпитализированных больных с катетерами получают антибактериальную терапию по ряду показаний (26, 226). Более того, большинству пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство, назначают, как минимум, кратковременную антибактериальную профилактику.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
