Диагностика, профилактика и терапия катетер-связанного инфицированя мочевых путей у взрослых. Часть III
БСБ = бессимптомная бактериурия
ИМП = инфекция мочевыводящих путей
КС-БСБ = катетер связанная бессимптомная бактериурия
КС-ИМП = катетер связанная инфекция мочевыводящих путей
ОИТР = отделение реанимации и интенсивной терапии
СК = связанный с катетером
II. КАКИЕ СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ РИСКА КАТЕТЕР-СВЯЗАННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ?
В рекомендациях, приведенных ниже, внимание сосредоточено на влиянии вмешательств в отношении КС-ИМП. Когда приводится рекомендация без ссылки на характер инфекционного процесса, подразумевается КС-ИМП. В то же время при доступности данных эксперты пришли к согласию также присвоить ранг уровню доказательности рекомендации в поддержку или против вмешательства относительно влияния на КС-БСБ или КС-бактериурию. Тем не менее, мы не знаем с уверенностью, вмешательство, которое в соответствии с результатами исследований уменьшает КС-БСБ, но не КС-ИМП (или наоборот), будет ли снижать КС-ИМП (или наоборот).
Возможна комбинация силы и качества уровня доказательности.
УМЕНЬШЕНИЕ НЕНУЖНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Ограничение ненужной катетеризации
Рекомендации
1. К катетеризации необходимо прибегать только при наличии показаний (А-III).
а. К катетеризации мочевого пузыря не следует прибегать для лечения недержания мочи (А-III). В исключительных случаях, когда все другие методы терапии недержания оказались неэффективными, катетеризация может быть рассмотрена по запросу пациента.
2. В лечебном учреждении следует разработать список приемлемых показаний для катетеризации мочевого пузыря, обучить им персонал, периодически контролировать следование локально разработанным рекомендациям (А-III).
3. В лечебном учреждении показание для катетеризации должен оценить врач (А-III).
4. В лечебном учреждении следует рассмотреть вопрос об использовании переносных сканеров мочевого пузыря для выяснения, действительно ли катетеризация необходима послеоперационному пациенту (В-II).
Краткое изложение научных фактов
Вмешательства, которые позволяют отказаться от катетеризации мочевого пузыря, в значительной степени уменьшают КС-БСБ и КС-ИМП. Повторяющиеся исследования документируют, что мочевые катетеры часто устанавливаются по несоответствующим показаниям или остаются дольше, чем это необходимо. Общепринятые показания для катетеризации мочевого пузыря представлены в табл. 1. В проспективном исследовании, описывающем 202 госпитализированных больных с мочевыми катетерами, исходные показания для использования катетеров были расценены как неадекватные в 21%, а продолжительная катетеризация – практически в половине катетеро-дней (120). В ОИТР так называемого медицинского профиля во многих случаях катетеры предназначались для мониторинга темпа диуреза, в чем клинической потребности более не было. Четкие показатели отсутствовали в 26% необоснованных катетеро-дней. В терапевтических отделениях недержание мочи было основной причиной необоснованных исходных катетеризаций и сохранения ранее установленного катетера. В других исследованиях частота необоснованных показаний для катетеризации приводится равной 38–50% (122, 123), 200 (36%) из 562 катетеро-дней были признаны необоснованными (27). В одном из клинических стационаров неадекватные показания для катетеризации были выявлены в 54% случаев, врач или сестры документировали причину катетеризации только в 13% случаев, отсутствовало письменное предписание для катетеризации в 33% карт (124).
Табл. 1. Общепринятые показания для катетеризации мочевого пузыря
|
Показание |
Комментарий |
|
Клинически значимая задержка мочеотделения |
Временная мера или длительная катетеризация при условии неэффективности терапии и отсутствия показаний для хирургического вмешательства |
|
Недержание мочи |
Комфорт терминальных пациентов; при неэффективности менее инвазивных мероприятий (например, поведенческой терапии, фармакологических вмешательств) и неприемлемости в качестве альтернативы внешних собирающих мочу устройств |
|
Потребность в мониторинге мочеотделения |
Потребность в частом или по неотложным показаниям мониторинге мочеотделения, например, у больных в критическом состоянии |
|
Пациент не способен или не желает удерживать мочу |
Во время длительных хирургических вмешательств под общей или спинальной анестезией; отдельные урологические и гинекологические вмешательства в периоперативном периоде |
В ретроспективном когортном исследовании 170791 больных США, которые поступили в подразделения ухода после выписки из стационаров, где им были выполнены обширные оперативные вмешательства, выявлено, что госпитализация в северо-восточных и южных штатах сопровождалась меньшей вероятностью госпитализации в дома ухода с катетерами в мочевом пузыре в сравнении с госпитализацией в западных штатах (Р=0,002, Р=0,03 соответственно) (125). После коррекции показателей относительно характеристик больных у пациентов с катетерами было больше шансов повторной госпитализации по поводу ИМП и летального исхода, чем у пациентов без катетеров. Причина такого регионарного различия неясна, но существуют регионарные различия по использованию многих устройств системы здравоохранения среди пациентов, нуждающихся в уходе (126). Катетеризация мочевого пузыря повсеместно не показана, если больной переводится из дома ухода в другие подразделения системы здравоохранения.
Клиницисты часто в неведении, что у их пациента катетеризирован мочевой пузырь. В одном исследовании врачи и студенты-медики, ответственные за пациентов, поступающих в лечебные подразделения четырех университетских клиник, были опрошены, у кого из их пациентов катетеризирован мочевой пузырь (126). Оказывающие помощь не знали об этом в 88 (28%) из 319 случаев: данная частота составила 21% для студентов, 22% - интернов, 27% - резидентов, 38% - врачей. Использование катетера было расценено как неадекватное в 36 (31%) из 117 больных с катетером. Среди больных с неадекватной катетеризацией работники системы здравоохранения не знали об использовании катетера в 44 (41%) из 108 случаев. Катетеризация наиболее вероятно была адекватной, если респондент знал о ней (Р < 0,001).
Ряд стратегий считают эффективными в уменьшении неприемлемой катетеризации. В исследовании в ургентном отделении вмешательство, состоящее из обучения и применения листа показаний, вызвало значительное уменьшение суммарного количества используемых катетеров, но оказало меньше влияние на соответствующее использование и документирование в истории болезни (127). Суммарное количество установленных катетеров после вмешательства (2003 г.) уменьшилось с 2029 в 2001 г. и 2188 в 2002 г. до 300 в 2004 г. и 512 у 2005 г. В 2003 г. непосредственно перед вмешательством в сопоставлении непосредственно после вмешательства адекватное использование катетеров увеличилось с 37% до 51% (Р=0,06), врачебные запросы в отношении катетеризации существенно увеличились с 43% до 63% (Р < 0,01) (127). В контролируемом проспективном до-после исследовании, включавшем 1328 взрослых пациентов, направленных на ортопедические (группа интервенции) или абдоминальные (группа контроля) операции, многокомпонентное вмешательство, когда катетеризировать мочевой пузырь в операционной и отделении восстановления после наркоза, ограниченное до специальных показаний, одновременно с быстрым удалением катетера после операции привело к уменьшению частоты (31,5% в сопоставлении с 24,0%, Р=0,052) и продолжительности катетеризации (5,0 в сопоставлении с 3,9 сут, Р=0,02) (128). Частота ИМП (был определен нечетко) уменьшилась с 10,4 до 3,9 случаев на 100 пациентов (отношении частоты плотности 0,41, 95% доверительный интервал 0,20–0,79), применение антибиотиков по поводу ИМП также снизилось (Р < 0,001). В исследовании 60 послеоперационных больных с задержкой мочи катетеризация и КС-бактериурия была сопоставимой (и очень небольшой в каждой группе) у пациентов, рандомизированных в группу постоянной катетеризации и периодической катетеризации мочевого пузыря на протяжении 24 ч после операции (129).
Применение портативного ультразвукового сканнера мочевого пузыря для определения объема в мочевом пузыре также обладает потенциалом уменьшения неадекватной катетеризации. Сканирование мочевого пузыря в соответствии с некоторыми исследованиями позволяет точно определить объем (130, 131), но не всех (132) исследованиях. В исследовании типа до-после пациентов после ортопедической операции проанализировано 1920 больных, их катетеризировали при отсутствии спонтанного диуреза в течение 8 ч после операции, продолжительность исследования 4 мес, при этом 31% больных были катетеризированы, у 18 развился КС-ИМП. На протяжении последующего 4-месячного интервала были исследованы 2196 пациентов, их катетеризировали только, если объем мочевого пузыря был более 800 мл на протяжении 8 ч после операции, при этом катетеризированы были 16% больных, у 5 развился КМ-ИМП (131). Использование портативного ультразвукового сканера мочевого пузыря нуждается в дальнейшем исследовании у больных с олигурией (133, 134).
Извлечение катетера
Рекомендации
10. Катетер следует удалить как можно быстрее при отсутствии дальнейшей потребности с целью уменьшения риска КС-бактериурии (А-I) и КС-ИМП (А-II).
11. В лечебных учреждениях следует рассмотреть вопрос об использовании системы напоминания со стороны сестер или электронного врача для уменьшения неадекватной катетеризации мочевого пузыря (А-II) и КС-ИМП (А-II).
12. В лечебных учреждениях следует рассмотреть вопрос об использовании автоматических стоп-запросов для уменьшения неадекватной катетеризации мочевого пузыря (В-I).
Краткое изложение научных фактов
Оптимальный временной интервал извлечения мочевого катетера, если потребности в нем для оказания помощи пациенту нет, не определен. Кохрейновский анализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих влияние альтернативных стратегий по извлечению установленных на короткий промежуток мочевых катетеров на исходы больных, выявил 13 исследований, в которых сравнивалось влияние различной продолжительности катетеризации после лечения стриктур мочеиспускательного канала, острой задержки мочи, различных хирургических вмешательств (135). Имел место повышенный риск КС-бактериурии при более позднем удалении катетера вне зависимости от пола. Другой Кохрейновский анализ пациентов после урогенитальных хирургических вмешательств (136), в котором имеет место пересечение с ранее упомянутым обзором с точки зрения проанализированных исследований (135), также привел данные об уменьшении риска КС-бактериурии при раннем удалении катетера (1 сут в сопоставлении с 3 сут, относительный риск 0,50, 95% доверительный интервал 0,29–0,87). Ни в дном из анализов частота повторных катетеризаций не увеличивалась в группах раннего извлечения катетера.
Ряд стратегий в соответствии с результатами исследований эффективны в уменьшении продолжительности катетеризации и КС-ИМП. В исследовании типа до-после в ОИТР крупного госпиталя в Тайване ежедневные напоминания врачам со стороны сестер об удалении катетеров, в которых отсутствует потребность, начиная с 5 сут после госпитализации, в значительной мере сократило продолжительность катетеризации (с 7,0 до 4,6 сут, Р < 0,001) и частоту КС-ИМП (с 11,5 до 8,3 пациентов на 1000 катетер-дней, Р=0,009) (137). В другом исследовании типа до-после, в которое были включены 2412 больных стационара третьего уровня в Таиланде, исследовалось напоминание врачам со стороны сестер в отношении извлечения катетеров через 3 сут после постановки (138). Вмешательство уменьшило частоту неадекватной катетеризации мочевого пузыря (с 20: до 11%, Р=0,04), частоту КС-ИМП (с 21,5 до 5,2 инфекций на 1000 катетер-сут, Р < 0,001), продолжительность катетеризации мочевого пузыря (средней продолжительности с 11 до 3 сут, Р < 0,001), продолжительности госпитализации (средней продолжительности с 16 до 5 сут, Р < 0,001). Ежемесячные расходы стационара на приобретение антибиотиков для терапии КС-ИМП также сократились на 63%, затраты на терапию в стационаре на каждого пациента во время вмешательства уменьшились на 58%. Использованием дизайна контролируемого исследования типа до-после 2 из 4 отделений академического медицинского центра были отнесены в группы вмешательства, 2 служили в качестве контроля (139). Вмешательство заключалось в письменном напоминании врачу со стороны сестры о том, что у пациента катетеризирован мочевой пузырь. Средняя продолжительность катетеризации увеличивалась на 15,1% в контрольной группе, но уменьшилась в группе вмешательства на 7,6% (Р=0,007) без статистической разницы между двумя группами по частоте катетеризации.
Компьютерное напоминание может быть эффективным в совершенствовании оказания помощи пациенту (140). Использованием дизайна типа до-после с перекрестным исследованием запроса в отношении катетеризации с использованием компьютера показано уменьшение средней продолжительности катетеризации с 8 до 5 сут (Р=0,03) в подразделениях так называемого медицинского профиля и кардиологии без влияния на частоту повторной катетеризации (141). Из 36 пациентов с катетерами у 33 (92%) запрос был документирован в медицинской документации в сравнении с 10 (29%) из 34 в контрольной группе (Р < 0,001). В другом исследовании при использовании компьютерного запроса одновременно с ручными сканерами мочевого пузыря, обучением персонала, делегированием полномочий среднему персоналу, приведены данные об уменьшении частоты использования приспособлений на 81% (рассчитанный как процент катетер-сут в мочевом пузыре на 1000 пациенто-сут) и частоты КС-ИМП на 69% (36 в сопоставлении с 11 случаями на 1000 катетер-сут, Р < 0,001) (142).
В недавно выполненном в Канаде рандомизированном контролируемом исследовании 692 госпитализированных больных с катетерами в мочевом пузыре на протяжении
Национальное руководство Дании, опубликованное в 1985 г., способствовало рестриктивной политике использования мочевых катетеров. Исследованием 1995 г., в какой степени стационары и дома ухода следуют рекомендациям, выявлено, что в 84% стационаров и только 28% домов ухода ежесуточно или еженедельно приводился анализ продолжающейся катетеризации (145). Национальные рекомендации аналогичные рекомендациям Дании отсутствуют, большая часть стационаров США сообщают, что у них нет системы мониторинга катетеризации мочевого пузыря или продолжительности катетеризации (7).
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
