Диагностика, профилактика и терапия катетер-связанного инфицирования мочевых путей у взрослых (США, 2010 г.). Часть II
БСБ = бессимптомная бактериурия
ИМП = инфекция мочевыводящих путей
КС-БСБ = катетер связанная бессимптомная бактериурия
КС-ИМП = катетер связанная инфекция мочевыводящих путей
ОИТР = отделение реанимации и интенсивной терапии
СК = связанный с катетером
I. У БОЛЬНОГО С КАТЕТЕРОМ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ КАКОЙ МЕТОД ДЛЯ ДИАГНОЗА КАТЕТЕР-СВЯЗАННОЙ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ И КАТЕТЕР-СВЯЗАННОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИЕМЛЕМ ?
Рекомендации
1. КС-ИМП у пациентов с уретральным, надлобковым катетером или периодической катетеризацией определяется наличием симптомов ИМП при отсутствии иных идентифицируемых источников одновременно с выявлением => 1 микроорганизма в концентрации => 103 КОЕ/мл в одном образце мочи или средней порции мочи после удаления уретрального, надлобкового катетера или катетера в виде презерватива в течение 48 ч (А-III).
а. Недостаточно данных для рекомендации особого количественного порога определения КС-ИМП у пациента мужского пола с клиническими проявлениями ИМП при использовании катетера в виде презерватива.
2. Не следует проводить скрининг в отношении КС-БСБ, за исключением исследований, направленных на анализ вмешательств по уменьшению КС-БСБ или КС-ИМП (А-III), или в определенных клинических ситуациях, например, у беременных женщин (А-III).
а. КС-БСБ у больных с уретральным, надлобковым катетером или периодической катетеризацией определяется при наличии => 1 микроорганизма в концентрации => 105 КОЕ/мл в одном образце мочи у пациента без симптомов ИМП (А-III).
б. КС-БСБ у мужчины с катетером в виде презерватива определяется при наличии => 1 микроорганизма в концентрации => 105 КОЕ/мл в одном образце мочи из вновь установленного катетера в виде презерватива у пациента без симптомов ИМП (А-II).
3. К симптомам КС-ИМП относятся вновь возникшая или усугубление ранее имевшей место лихорадочной реакции, озноб, нарушение ментального статуса, недомогание, слабость без иных выявляемых причин; боль в боку; напряжение мышц в костовертебральном углу; острая гематурия; дискомфорт в тазу; после удаления катетера – дизурия, внезапные позывы или частое мочеиспускание, боль в надлобковой области или напряжение (А-III).
а. У больных с травмой спинного мозга симптомами КС-ИМП также могут быть увеличение спастического состояния, вегетативная дизрефлексия или ощущение неполноты опорожнения (А-III).
4. У больного с катетеризацией мочевого пузыря пиурия не является диагностическим критерием КС-бактериурии или КС-ИМП (А-II).
а. Наличие, отсутствие или степень пиурии не следует использовать для дифференциального диагноза КС-БСБ от КС-ИМП (А-II).
б. Пиурия, сопутствующая КС-БСБ, не должна интерпретироваться как показание для антибактериальной терапии (А-II).
в. Отсутствие пиурии у больного с клиническими проявлениями предполагает не КС-ИМП, а иной диагноз (А-III).
5. У больного с катетеризацией мочевого пузыря только лишь наличие или отсутствие неестественного запаха или осадка в моче не следует использовать для дифференциального диагноза КС-БСБ от КС-ИМП или как показание для микробиологического исследования мочи или антибактериальной терапии (А-III).
Краткое изложение научных фактов
Выраженная бактериурия в сопоставлении с контаминацией
Выраженная бактериурия является количественным показателем эксплицитности бактериурии, которая в большей степени согласуется с бактериурией из мочевого пузыря, а не его контаминацией, определяемая на основе роста микроорганизмов из образца мочи, отобранной методом, позволяющим свести к минимуму вероятность ее контаминации, и транспортированной в лабораторию в течение временного интервала, лимитирующего рост микроорганизмов. БСБ определяется как наличие существенной бактериурии у больного без симптомов вовлечения в процесс мочевого тракта. Клинически значимый ИМП определяется как наличие существенной бактериурии у больного с симптомами поражения ИМП и отсутствии иного источника воспаления. Поскольку образец мочи, отбираемый катетером, маловероятно контаминируется периуретральной флорой, небольшое количество колоний в образце мочи из вновь установленного катетера наиболее вероятно отражает истинную бактериурию из мочевого пузыря.
Отсутствует стандартное определение значимой бактериурии у больного с катетером в мочевом пузыре. Согласительное заключение Национального исследовательского института нетрудоспособности и реабилитации (NIDRR, от англ. National Institute on Disability and Rehabilitation Research) "Предотвращение и терапия инфицирования мочевыводящих путей у больных с травмой спинного мозга" определило значимую бактериурию при наличии микроорганизма в любой регистрируемой концентрации в образце из катетера или надлобкового катетера; => 102 КОЕ/мл в образце из катетера при периодической катетеризации; => 104 КОЕ/мл при отборе образца с соблюдением всех правил асептики и антисептики у мужчины без катетера с устройством забора мочи по типу презерватива (98). Согласительный документ NIDRR определил ИМП как бактериурию с тканевой инвазией и результирующей ответной реакцией тканей с клиническими проявлениями. Если больным с катетером, у которых количество колоний >= 102 КОЕ/мл (или даже меньше), антибактериальную терапию не назначают, степень бактериурии или кандидурии увеличивается до >105 КОЕ/мл в течение 24–48 ч в случаях сохраняющейся катетеризации (99). Принимая, что количество колоний в пузырной моче менее 102 КОЕ/мл сопровождается симптомами ИМП у пациентов без катетеризации (100), что образец мочи из катетера в сопоставлении с другими образцами менее вероятно будет контаминирован периуретральной флорой, что количество колоний быстро увеличивается при отсутствии лечения у больного с катетером (98), корректно предположить, что количество колоний =>102 КОЕ/мл соответствует истинной бактериурии при условии, что больному с катетером установлен новый катетер. Небольшое количество колоний в образцах, полученных через катетер, также соответствует значимой бактериурии у больных с периодической катетеризацией. В одном исследовании 47 больных с острой травмой спинного мозга и периодической катетеризацией, у 70% из которых имелись симптомы явной или возможной бактериурии, при сопоставлении с парными надлобковыми аспиратами выявлено, что количество колоний => 102 КОЕ/мл из образца, полученного через катетер, обладает оптимальной чувствительностью и специфичностью (101). Следует заметить однако, что у большинства пациентов с КС-ИМП количество колоний => 105 КОЕ/мл.
В качестве показателя значимой бактериурии рекомендуется количество => 103 КОЕ/мл из образца, полученного через катетер, от пациента с клиническими проявлениями на фоне наличия катетера в мочевом пузыре или периодической катетеризации. Это обусловлено тем, что данная пороговая величина является рациональным компромиссом между чувствительностью в обнаружении КС-ИМП и возможностью микробиологических лабораторий в количественном определении микроорганизмов (т. е. при стандартных методах минимальный уровень детекции составляет 103 КОЕ/мл). Как указывалось выше, даже более низкое количество колоний может отражать пузырную бактериурию у больных с наличием катетера и, возможно, клиницисту будет рационально ее интерпретировать как таковую в определении, назначать или продолжать лечение у больного с клиническими проявлениями. С другой стороны, в ситуациях, когда желательно выявить КС-БСБ (например, исследовательские работы или отдельные категории людей [к примеру, беременные]), рассматриваемым показателем КС-БСБ является => 105 КОЕ/мл, поскольку желательно увеличить специфичность для уменьшения чрезмерного использования антибиотиков, даже если пузырную бактериурию отражает меньшее количество колоний. Такие определения значимой бактериурии также обоснованы для образцов, полученных через надлобковый катетер, хотя исследования в этом направлении не выполнялись.
У мужчин без катетера с клиническими проявлениями со стороны мочевых путей количественный порог => 103 КОЕ/мл образца из средней порции мочи, полученной с соблюдением правил асептики и антисептики, является наилучшим для дифференциальной диагностики неинфицированной от инфицированной мочи (регистрируемой при катетеризации мочевого пузыря или надлобковой аспирации) с чувствительностью 97% и специфичностью 97% (104). Таким образом, мы рекомендуем количественный порог => 103 КОЕ/мл для отбираемого образца мочи в качестве определения значимой бактериурии как индикатора КС-ИМП у мужчины с симптомами поражения мочевых путей, у которых уретральный, надлобковый катетер или катетер в виде презерватива был удален в пределах 48 ч. Определения значимой бактериурии у мужчины без симптомов и женщин, которые на данный момент времени не катетеризированы, были опубликованы ранее (105). Определения Национальной сети безопасности системы здравоохранения (National Healthcare Safety Network) для ИМП, связанных с системой здравоохранения, с клиническими и без клинических проявлений предназначены для целей исследования (106) и несколько отличаются от определений, использованных в данных рекомендациях.
Отбор образцов мочи
У пациентов с кратковременной катетеризацией рекомендуется, чтобы образцы отбирались через порт катетера с использованием методов асептики или, если порт отсутствует, пункцией трубки катетера иглой и шприцем (77). У пациентов с продолжительной катетеризацией предпочитаемым методом получения образца мочи для микробиологического исследования является замена катетера и отбор образца через вновь установленный катетер. У пациента с клиническими проявлениями это следует сделать немедленно до назначения антибактериальной терапии (89–91, 107). Образцы для микробиологического исследования не следует отбирать из дренирующего мешка.
Другие лабораторные тесты, которые могут принести пользу для дифференциальной диагностики катетер-связанной бессимптомной бактериурии от катетер-связанного инфицирования мочевыводящих путей
Пиурия является подтверждением воспаления в мочеполовом тракте и обычно имеет место при КС-ИМП, а также при КС-БСБ. По данным исследования 761 вновь катетеризированных больных в университетской клинике чувствительность пиурии в отношении КС-бактериурии ( > 105 КОЕ/мл; практически все пациента без клинических проявлений) составила 47%, специфичность – 90%, положительное предсказывающее значение – 32% (108). Чувствительность пиурии для выявления инфекционного процесса в связи с энтерококками или грибами оказывается меньше, чем для грамотрицательных микроорганизмов (105). Низкая чувствительность пиурии для выявления КС-бактериурии у пациентов с кратковременной катетеризацией выделяется на фоне больных с продолжительной катетеризацией (109). В 177 последовательно выполненных количественных микробиологических исследованиях и анализах мочи 14 больных с продолжительным нахождением катетера в мочевом пузыре на протяжении 12 мес бактериурия и пиурия встречались часто, даже в период без клинических проявлений; уровень пиурии и бактериурии существенно не менялись на протяжении эпизодов возникновения клиники (110). Исследования показали, что пиурия также не оказывает помощи в постановке диагноза у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем (111, 112). В соответствии с результатами исследований регистрация нитритов и эстеразы лейкоцитов с помощью тестовых полосок также не улучшают постановку диагноза у больных с катетерами, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Таким образом, у больного с катетером в мочевом пузыре пиурия не является диагностическим критерием КС-бактериурии или КС-ИМП; наличие, отсутствие или степень пиурии сама по себе не позволяет провести дифференциальную диагностику между КС-БСБ от КС-ИМП. Но отсутствие пиурии у больного с катетером и клиническими проявлениями предполагает не КС-ИМП, а иной диагноз.
Симптомы, предполагающие инфицирование мочевых путей у пациента с катетером
КС-ИМП у пациента с катетером обычно не проявляется классическими симптомами: дизурия, частое мочеиспускание, внезапные позывы на мочеиспускание, хотя такие симптомы могут иметь место при КС-ИМП после удаления катетера. Кроме этого, у больных с нейрогенным мочевым пузырем зачастую отсутствует чувствительность в области таза и выявление возможных симптомов ИМП часто вызывает затруднения. У большинства больных с КС-бактериурией отсутствуют симптомы со стороны мочевого тракта (40). При проспективном исследовании 1497 вновь катетеризированных больных с ежедневным микробиологическим исследованием мочи, количества лейкоцитов в моче, регистрацией клинической картины у 224 больных развились 235 эпизода КС-бактериурии (определялось как количество колоний > 103 КОЕ/мл; у 85% больных количество колоний, как минимум, в 1 микробиологическом исследовании было > 105 КОЕ/мл). Из 194 пациентов с КС-бактериурией, у которых могли бы быть клинические проявления, только 15 (8%) высказались о субъективных ощущениях поражения мочевого тракта, включая боль, задержку мочи, дизурию, хотя бактериурия и пиурия имела место у большинства больных на протяжении длительного интервала. Более того, отсутствовала значимая разница между больными с катетерами с и без КС-бактериурии с точки зрения клиники, обычно характерной для ИМП (лихорадочная реакция, дизурия, позывы на мочеиспускание, боль в боку) или лейкоцитарной реакции. Таким образом, у госпитализированных больных с наличием катетера в мочевом пузыре симптомы, характерные для поражения мочевого тракта, лихорадочная реакция, лейкоцитоз в периферической крови обладают небольшим предикативным значением для постановки диагноза КС-ИМП. Отсутствие связи между лихорадочной реакцией и КС-бактериурией также убедительно было показано в исследованиях резидентов домов ухода. В проспективном исследовании Kunin и соавт. (52), в которое вошли пациенты пожилого возраста из домов ухода, выявлено, что хотя у 74% больных с катетерами развивалась КС-бактериурия, температура более 38оС была в < 2% случаев. Аналогичным образом в домах ухода частота фебрильных эпизодов возможного урологического генеза составила 1,1 случая на 100 пациенто-дней катетеризации, несмотря на высокую частоту встречаемости КС-бактериурии; большинство эпизодов разрешались спонтанно (28).
Считается, неприятный запах мочи от пациентов с недержанием мочи связан преимущественно с образованием аммония из мочевины уреазами бактерий (114). Неприятный запах и/или моча с осадком зачастую интерпретируются как основание для антибактериальной терапии у больных с катетером в мочевом пузыре и бактериурией (115). Но не у всех больных с ИМП имеет место неприятный запах мочи, и не во всех случаях моча с неприятным запахом является свидетельством бактериурии (116). Отсутствуют исследования, показывающие, что неприятный запах или осадок мочи у пациентов с катетером в мочевом пузыре (даже при вновь возникших отклонениях) имеют клиническое значение. Таким образом, неприятный запах или осадок мочи самостоятельно не должны использоваться для определения наличия КС-бактериурии и в частности для разграничения КС-БСБ от КС-ИМП; в таких случаях в большей степени показаны альтернативные вмешательства, такие как улучшение ухода, нормализация водного баланса, а не антибактериальная терапия (116, 117).
К сожалению, большинство клинических проявлений у катетеризированных больных с бактериурией неспецифичны и это создает дополнительные сложности для клинициста, который считает необходимым назначить адекватную антибактериальную терапию. Больные с катетерами должны быть полностью обследованы в отношении источника клинических проявлений перед тем, как их связать с мочевым трактом. Были разработаны и валидизированы алгоритмы оптимизации микробиологического исследования мочи и назначения антибиотиков у больных, госпитализированных в дома ухода, при подозрении ИМП (118). Для катетеризированных больных симптомами, достаточными для микробиологического исследования и начала антибактериальной терапии, являются вновь возникшая тяжесть в реберно-позвоночном углу, озноб, вновь развивающийся делирий. Применение данных алгоритмов в соответствии с результатами исследования уменьшает количество назначаемых антибиотиков без нежелательных последствий для резидентнов домов ухода, хотя в данные исследования включено небольшое количество больных с катетерами (118, 119). Алгоритмы терапии стационарных больных не разработаны. Для пациентов со спинальной травмой Согласительный комитет NIDRR перечислил следующие симптомы, которые предполагают КС-ИМП: дискомфорт или боль в области почки, мочевого пузыря или во время мочеиспускания, возникновение недержания мочи, лихорадочная реакция, увеличение спастики, вегетативная гиперрефлексия, недомогание, сонливость, ощущение неполноты освобождения. При отсутствии альтернативного источника клиники у больного с КС-бактериурией целесообразно отслеживание симптомов в динамике и назначение терапии, если симптоматика не разрешается.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
