Диагностика, профилактика и терапия катетер-связанного инфицирования мочевых путей у взрослых (США, 2010 г.). Часть I. Определения, введение, обоснование
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В данных рекомендациях под связанным с катетером (СК) инфекционным процессом понимается инфекционный процесс, развивающийся у человека на фоне катетеризации мочевыводящих путей или катетеризации на протяжении предшествующих 48 ч. Под инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) подразумевается выраженная бактериурия у больного с симптомами поражения мочевыводящих путей без иного источника инфекционного процесса. Под бессимптомной бактериурией (БСБ) понимается выраженная бактериурия у пациента без симптомов поражения мочевыводящих путей. Бактериурия – неспецифический элемент, который может иметь место и при ИМП, и при БСБ. В литературных сообщениях, посвященных катетерам мочевыводящих путей, под СК-бактериуирей чаще всего понимается СК-БСБ. В данном документе КС-ИМП, КС-БСБ, КС-бактериурия рассматриваются как наличие инфекции в мочевыводящих путях, поскольку бактерии не являются нормальными обитателями мочевого тракта.
Выраженная бактериурия – количественный показатель бактериурии при истинной бактериурии из мочевого пузыря, а не его контаминации, по данным бактериального роста из изолята мочи, отобранного методом, обеспечивающим минимальную вероятность контаминации, и доставленным в течение приемлемого интервала времени, ограничивающего бактериальный рост. Как указывалось выше, существенная бактериурия может иметь место без симптомов поражения мочевого тракта. Критерий количества колоний, отражающий выраженную бактериурию в различных клинических ситуациях в соответствии с рекомендациями согласительного комитета, описан далее. Под меньшим количеством колоний чаще всего понимают выраженную бактериурию у пациента с симптомами поражения мочевыводящих путей в сопоставлении с пациентом без таковых. Поскольку образец мочи, отобранный катетером, маловероятно контаминирован периуретральной флорой, меньшее количество колоний с большей степенью вероятности отражает выраженную бактериурию. К сожалению, в исследованиях зачастую используются различные критерии количества колоний для определения выраженной бактериурии и при использовании термина часто отсутствует разграничение между бессимптомным и сопровождающимся симптомами течением заболевания.
Анализ литературных сообщений по катетерам в мочевыводящих путях сложен, поскольку в большинстве опубликованных исследованиях используется термин КС-бактериурия без дополнительной информации об удельном весе КС-БСБ, в ряде исследованиях используется термин КС-ИМП при описании КС-БСБ или КС-бактериурии. В ниже приведенных рекомендациях используются более специфические термины (КС-ИМП и/или КС-БСБ), если в клинических исследованиях приводятся эти данные, но большая часть рекомендаций характеризует КС-бактериурию, поскольку это единственный или доминирующий регистрируемый показатель исхода в большинстве клинических исследованиях. Авторы данного руководства надеются, что использованные в нем определения помогут стандартизировать терминологию в литературных сообщениях по катетерам и связанных с этим направлением дискуссиях.
ВВЕДЕНИЕ
Целью данного руководства является дать рекомендации по диагностике, предотвращению и лечению КС-ИМП у пациентов в возрасте 18 лет и старше. Данные рекомендации имеют отношение к пациентам, у которых для оказания помощи используется катетеризация, включая кратковременную катетеризацию (< 30 сут), длительную катетеризацию (=> 30 сут), периодическую катетеризацию, катетеризацию с использованием презерватива. Рассматриваются аспекты, имеющие отношение к пациентам с нейрогенным мочевым пузырем. Данные рекомендации не имеют отношения к больным с однократной катетеризацией в госпитальных или амбулаторных условиях с диагностической целью; больным с осложнениями урологических катетеризаций (например, со стентами мочевыводящих путей или нефростомическими дренажами); больным с ИМП грибковой этиологии. Рекомендации по терапии ИМП грибковой этиологии представлены в руководстве по лечению кандидозов, разработанного Ассоциацией инфекционных болезней США (1). При следовании данным рекомендациям следует принять во внимание, что КС-БСБ и КС-ИМП развиваются у самых различных групп больных от практически здоровых людей на фоне катетеризации при выполнении оперативного вмешательства до пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, больных в критическом состоянии при катетеризации для ликвидации обструкции выводящего тракта. В доступных в настоящее время литературных сообщениях содержится мало информации о роли различных методов профилактики и терапии среди различных типов больных с катетеризацией мочевыводящих путей. Есть потребность в таких исследованиях.
Большая часть ИМП в стационарных условиях связаны с катетеризацией и в большинстве случаев развиваются у пациентов без симптомов поражения мочевого тракта. КС-бактериурия во всем мире является наиболее частым инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения, на ее долю ежегодно приходится до 40% нозокомиальных инфекционных осложнений в стационарах США (2, 3). У госпитализированных больных с КС-бактериурией связано большая часть эпизодов нозокомиальной бактериемии и в одном исследовании документирована связь с увеличением летального исхода (4). У 5–10% людей, постоянно находящихся в домах ухода, используется длительная катетеризация мочевого пузыря с результирующей бактериуией (5, 6). Кроме этого, КС-бактериурия приводит к существенному росту применения антимикробных препаратов (зачастую неадекватному) в стационарах и домах ухода, является огромным резервуаром резистентных к антибиотикам микроорганизмов, что способствует формированию проблемы перекрестной устойчивости.
КС-бактериурия несет значимые последствия для пациента и окружающих, она должна быть приоритетом программ предотвращения инфекционных процессов. Не удивительно, что наиболее эффективным путем для уменьшения риска КС-бактериурии является исключение ненужной катетеризации и удаление катетера сразу, как только в нем пропадает необходимость. В то же время, несмотря на тесную связь между катетеризацией мочевыводящих путей и последующим ИМП, в стационарах США стратегические подходы уменьшения нозокомиальных ИМП имплементированы не везде (7). Это может повлечь изменения в системе возмещения затрат на лечение в США для исключения оплаты стационарам затрат на лечение осложнений, которые можно предотвратить, например, КС-ИМП (8). Но невозможно предотвратить все КС-ИМП, особенно у пациентов, нуждающихся в продолжительном дренировании мочевого пузыря, таких как с нейрогенным мочевым пузырем.
Поскольку взаимосвязь между КС-БСБ, КС-ИМП и иными исходами не ясны, очень важно выявить вмешательства, которые в соответствии с результатами исследований уменьшают КС-БСБ (или КС-бактериурию), но обладают невыясненным влиянием на КС-ИМП. Хотя наличие КС-БСБ, вероятно, необходимо для формирования КС-ИМП, у подавляющего количества больных КС-БСБ не прогрессирует до КС-ИМП. Таким образом, развитие симптомов со стороны мочевыводящих путей нуждается в некоторых лечебных и организационных мероприятиях, значение которых еще необходимо доказать. Даже если КС-БСБ сама по себе доброкачественна, существует ряд возможных обоснований в поддержку усилий по предотвращению. Например, КС-БСБ может предрасполагать больного к развитию КС-ИМП посредством часто встречающегося патогенетического механизма, в случае которого вмешательства, направленные на уменьшение КС-БСБ, возможно, снизят КС-ИМП. Кроме этого, КС-БСБ представляет собой огромный резервуар резистентных к антибактериальным препаратам возбудителей ИМП, которые могут быть перенесены иным пациентам и часто являются причиной неадекватного использования антибактериальных препаратов. Таким образом, основным следствием вмешательства может быть уменьшение частоты возникновения КС-БСБ, а не непосредственное уменьшение количества эпизодов КС-ИМП, что развивается значительно реже. Основное количество исследований эффективности вмешательств выявило уменьшение КС-БСБ и КС-бактериурии, снижение КС-ИМП в них не показано, но некоторые исследования были спланированы и обладали достаточной силой для анализа таких исходов.
Данные рекомендации нацелены на освещение вопросов предотвращения и терапии КС-ИМП. Эксперты при составлении данного руководства обратились к следующим клиническим вопросам: «Как следует диагностировать КС-ИМП?», «Как следует предотвращать КС-ИМП?», «Как следует лечить КС-ИМП?». Но когда стали доступными исходные данные, эксперты высказали согласие также присвоить ранг уровню доказательности рекомендациям за или против вмешательства, которое в соответствии с результатами исследований оказывает влияние на КС-БСБ или КС-бактериурию. Такой подход позволяет пользователю данных рекомендаций прийти к решению о научной обоснованности вмешательства по уменьшению КС-БСБ или КС-бактериурии. В идеале, правильно выполненное исследование, затрагивающее клинические и экономические последствия вмешательства, позволит принимающему решение специалисту прийти к заключению о признании вмешательства, которое уменьшает лишь КС-БСБ или КС-бактерию, или вмешательства, снижающее КС-ИМП. К сожалению, подобного плана экономические исследования редки.
ОБОСНОВАНИЕ
Эпидемиология
КС-бактериурия во всем мире является наиболее частым инфекционным процессом, связанным с системой здравоохранения (11). Она является причиной 40% нозокомиальных инфекционных осложнений и большей части из 900 000 пациентов с нозокомиальной бактериурией в стационарах США каждый год (2, 3, 12, 13). У 15–25% пациентов стационаров общего профиля на некоторый интервал времени на протяжении их госпитализации устанавливается катетер в мочевой пузырь (3, 14), частота катетеризации считается растет (15). Большую часть пациентов катетеризируют только на 2–4 сут (16), но во многих случаях катетер находится более продолжительный интервал времени.
КС-бактериурия также является наиболее частым инфекционным процессом в домах ухода (5, 6), хотя ИМП с клиническими проявлениями встречаются реже, чем инфекции респираторного тракта, кожи и мягких тканей (5, 6). У 5–10% проживающих в домах ухода помощь оказывается с применением катетеризации мочевого пузыря, в некоторых случаях – продолжительностью в годы (6, 17, 18). Подсчитано, что у 100000 больных домов ухода в США в каждый данный интервал времени имеет место катетер в мочевом пузыре (6, 16, 17, 19). В большинстве таких случаях при длительном нахождении катетера имеет место бактериурия (20). В одном из исследований госпиталя ветеранов и дома ухода у большинства больных, которым помощь оказывалась с периодической катетеризацией, также имела место бактериурия (21).
Подсчитано, что у 250000 человек, проживающих в США, имеет место травма спинного мозга (травматического генеза), ежегодно регистрируется примерно 12000 новых случаев (22). Современные подходы к уходу за мочевым пузырем при травме спинного мозга в значительной степени уменьшили летальность в связи с патологией почек среди людей с травмой спинного мозга с 95% в первой половине 20 столетия до 3% в настоящее время (23). Частота КС-бактериурии и КС-ИМП у пациентов с травмой спинного мозга колеблется в зависимости от определения инфекционного процесса и метода дренирования мочевого пузыря (катетеризация сопровождается максимальной частотой инфекции) (24). В проспективном обсервационном исследовании на протяжении 38 мес у 128 пациентов с острой травмой в стационаре, занимающимся проблемами травмы спинного мозга, суммарная частота КС-бактериурии составила 2,72 случая на 100 человеко-дней и КС-ИМП – 0,68 случая на 100 человеко-дней (25).
Частота бактериурии при катетеризации мочевого пузыря составляет 3–8% в сутки (14, 26–29). Продолжительность катетеризации является наиболее значимым фактором риска развития КС-бактериурии (30, 31). Таким образом, частота в опубликованных исследованиях будет зависеть от продолжительности катетеризации и частоты микробиологического исследования мочи. Через 1 мес примерно у всех больных с катетеризацией мочевого пузыря будет иметь место бактериурия. Иными факторами риска КС-бактериурии является отсутствие системной антибактериальной терапии, женский пол, положительные посевы с поверхности канала мочевыводящих путей, микробная колонизация дренажного мешка, постановка катетера вне операционной, нарушение ухода за катетером, быстро прогрессирующее заболевание с потенциально летальным исходом, пожилой возраст, сахарный диабет, повышенная концентрация креатинина на момент катетеризации (14, 31–36). В исследовании пациентов с периодической катетеризацией с соблюдением правил асептики и антисептики КС-ИМП развивалась при менее частой катетеризации (37).
Осложнения кратковременной катетеризации
Симптомы ИМП развиваются у менее четверти госпитализированных больных с КС-бактериурией (27, 38–40). В исследовании 235 новых случаев нозокомиальной КС-бактериурии в 90% случаев и более инфицированных больных симптомы поражения и температурная реакция отсутствовали; более того, возникновение симптомов ИМП (таких как дизурия, лихорадочная реакция, лейкоцитоз) было сопоставимым у больных с и без КС-бактериурии (40). Точно так в ретроспективном когортном исследовании 510 последовательных больных с травмой ни лихорадочная реакция, ни лейкоцитоз не коррелировали с КС-бактериурией (41). Авторы пришли к заключению, что имел место излишний акцент на ИМП как причине лихорадочной реакции и лейкоцитоза у больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР).
Примерно 15% случаев нозокомиальной бактериемии связаны с мочевыми путями (42). Бактериурия является основным источником грамотрицательной бактериемии среди госпитализированных больных (43). Но бактериемия осложняет КС-бактериурию только в < 1% (40) – 4% (42, 44) случаев. ИМП в ОИТР является причиной небольшого количества бактериемий (45). Летальность среди больных с нозокомиальным ИМП, сопровождающимся бактериемией, составляет примерно 13%, но на госпитальную летальность в связи с ИМП, сопровождающимся бактериемией, приходится < 1% (42).
Влияние КС-бактериемии на летальность остается противоречивым аспектом. Platt и соавт. (4) в проспективном исследовании 1458 стационарных больных с катетеризацией мочевого пузыря приводят данные, что частота летального исхода была 19% среди пациентов с КС-бактериурией в сравнении с 4% среди больных без таковой, откорректированное отношение шансов летального исхода среди больных с приобретенной КС-бактериурией и без таковой 2,8 (95% доверительный интервал 1,5–5,1). Эти авторы представили больше данных за причинную связь в рандомизированном исследовании герметичного сочленения мочевого катетера, в котором было выявлено, что степень уменьшения КС-бактериурии при использовании герметичных катетеров соответствует степени уменьшения летального исхода (46). Механизм увеличения летальности среди пациентов с катетеризацией, возможно, был связан со вторичной бактериемией и септицемией (47), но этот тезис умозрителен. Другие авторы в исследовании больных, госпитализированных преимущественно в ОИТР, не выявили увеличения риска летального исхода в связи с КС-бактериурией (48–52). Связь с летальностью, вероятно, объясняется совпадением, поскольку имеет место тенденция к тому, что больные с катетеризацией находятся в более тяжелом состоянии и имеют больше функциональных нарушений (52).
Исследования, выполненные практически 30 лет тому назад, показали, что при развитии КС-бактериемии продолжительность госпитализации увеличивается на 2–4 сут (53, 54). Haley и соавт. (55) подсчитали, что дополнительная продолжительность госпитализации была несколько меньше и колебалась от 0,4 сут для случаев КС-БСБ до 2,0 сут – для КС-ИМП. В недавно выполненных исследованиях каждый эпизод КС-БСБ и КС-ИМП в соответствии с выполненными расчетами увеличивал стоимость лечения на $589 и $676 соответственно, бактериемии на фоне КС-бактериурии – как минимум, $2836 (38, 56). Хотя финансовые затраты на отдельные эпизоды бактериурии умеренные, большая частота использования катетеров означает, что данные инфекционные осложнения для системы здравоохранения США могут дополнительно стоить $500 миллионов ежегодно (57). Но эпизоды КС-БСБ, которые не детектируются микробиологическим исследованием, не увеличивают стоимость стационарного лечения (56), и таким образом, финансовый аспект, базирующийся на оценке микробиологического исследования, который повсеместно не рекомендуется или не выполняется, может быть преувеличен.
КС-БСБ представляет большой резервуар микроорганизмов, резистентных к антибактериальным препаратам, в частности в отделениях для больных в критическом состоянии, и может быть источником перекрестного инфицирования (31, 58–63). В одном из исследований приведены данные о 15% эпизодов внутрибольничной бактериурии (58), которая чаще всего была обусловлена микроорганизмами с высокой резистентностью к антибиотикам. Генетическое типирование уропатогенов, выделенных из образцов мочи 144 больных с катетерами и КС-бактериурией, выявило высокую частоту родственных взаимосвязей среди уропатогенов в пределах одной палаты для урологических больных (63). Кроме этого, КС-БСБ является убиквитарным инфекционным процессом и представляет собой привлекательную цель для врачей с низким порогом в отношении принятия решения об использовании антибактериальных препаратов (нецелесообразно в данном случае). Например, в недавнем проспективном исследовании больных с катетеризацией мочевого пузыря и КС-БСБ 15 (52%) из 29 больных назначали неадекватную антибактериальную терапию (64).
Хотя основу большей части катетеров составляет латекс, увеличивается количество стационаров, использующих катетеры на основе силикона в силу относительно высокой частоты аллергии на латекс (65). Силиконовые катетеры могут обладать преимуществами перед катетерами на основе латекса: исследования in vitro и in vivo свидетельствуют, что латекс обладает большей цитотоксичностью, способностью к индукции воспаления, уретритов, образования стриктур, дискомфорта для полового члена, нарушения проходимости (66). В то же время отсутствуют убедительные данные, что катетеры из латекса ведут к увеличению риска КС-бактериурии.
Осложнения длительной катетеризации
Пациенты домов ухода среди нуждающихся в длительной катетеризации встречаются особенно часто. Осложнения КС-бактериурии, наблюдаемые в подразделениях для оказания помощи в острых ситуациях, также характерны и для пациентов с КС-бактериурией в домах ухода. В исследовании пациентов женского пола с катетерами и бактериурией в домах ухода частота эпизодов лихорадочной реакции предположительно происхождением из мочевых путей составила 1,1 эпизодов на 100 катетеризированных пациенто-дней, большая часть из этих эпизодов характеризовались небольшой продолжительностью < 1 сут и разрешались без антибактериальной терапии (28). Но в некоторых случаях имела место более высокая гипертермия, сопровождающаяся бактериемией и летальным исходом. Более того, продолжительная катетеризация мочевых путей сопровождается увеличением вероятности воспаления верхних отделов мочевыводящих путей при аутопсии, предположительно вследствие КС-бактериурии. В исследовании с ослепленной аутопсией 75 пациентов пожилого возраста домов ухода приведены данные, что острое воспаление почечной паренхимы имело место у 38% пациентов с мочевым катетером на момент летального исхода в сопоставлении с 5% пациентов без катетера (Р=0,004) (67). В ином проспективном двух годичном исследовании результатов аутопсии жителей домов ухода в возрасте 65 лет и старше продолжительность катетеризации статистически значимо сопровождалась хроническими пиелонефритами и хроническим воспалением почек (68). Частота хронического пиелонефрита на момент летального исхода составляла 10% (5 из 52 пациентов) в случаях катетеризации более 90 сут на протяжении их последнего года жизни в сопоставлении с 0% (0 из 65) при катетеризации менее 90 сут (Р < 0,02).
Бактериурия также является частым источником бактериемии (45–55%) в домах ухода (69–71), зачастую включает несколько микроорганизмов (полимикробность) при продолжительной катетеризации. Хотя бактериемия в домах ухода встречается не столь часто (69, 72), катетеризация мочевых путей в соответствии с результатами одного исследования сопровождалась ростом частоты бактериемии в 39 раз (71). Транзиторная бессимптомная бактериемия развивается примерно у 4% больных с бактериурией при продолжительной катетеризации в случаях удаления или замены уретрального или надлобкового катетера (73–75).
Также имеют место сообщения об увеличении летального исхода среди жителей домов ухода при продолжительной катетеризации, хотя связь с КС-бактериурией не исследовалась (76). Но, как и для госпитализированных больных, связь между катетеризацией мочевых путей и увеличением летального исхода наиболее вероятно объясняется совпадением (52, 77).
К осложнениям продолжительной катетеризации (>30 сут), кроме практически повсеместной бактериурии, относятся КС-ИМП верхних и нижних отделов, бактериемия, частые эпизоды лихорадочной реакции, нарушение проходимости катетеров, образование камней в почках и мочевом пузыре при уропатогенах, выделяющих уреазу, местные инфекционные процессы мочеполовой системы, образование свищей, недержание, опухоли мочевого пузыря (16).
Патогенез
Наиболее значимым предрасполагающим фактором нозокомиальных ИМП является катетеризация мочевого пузыря, которая ведет к нарушению защитных механизмов пациента и облегчает попадание уропатогенов в мочевой пузырь. В момент введения мочевого катетера бактерии (кишечной флоры или кожи пациента, самого пациента или транзиторной микрофлоры) вносятся в мочевой пузырь (78), облегчается восходящее проникновение уропатогенов через канал в мочевой пузырь при контакте катетера и слизистой, обеспечивается распространение патогенов через канал в мочевой пузырь при исходной контаминации собирающего катетера или дренирующего мешка, нарушается полноценное освобождение мочевого пузыря, создаются условия для частой манипуляции инородным телом, при этом формируется основа обсеменения патогенами с рук персонала. Считается, что эпителий мочевых путей у больных с катетеризацией становится более предрасположенным к связыванию с бактериями непосредственно до развития инфекционного процесса (79).
Примерно 2/3 (79% грамположительных кокков и 54% грамотрицательных микроорганизмов) уропатогенов, вызывающих КС-бактериурию у больных с катетеризацией мочевого пузыря, поступает внепросветно (восходящее проникновение вдоль контакта катетера и слизистой мочевого канала), 1/3 – внутрипросветно (80). Причинный уропатоген может быть обнаружен в мочеиспускательном канале 67% женщин и 29% мужчин непосредственно перед развитием КС-бактериурии; это предполагает, что уропатогены поступают через мочеиспускательный канал чаще у женщин, чем у мужчин (34, 81), хотя влияние пола в соответствии с результатами других исследований не выявлено (80). Дальнейшее подтверждение внепросветного пути как наиболее частого вектора поступления бактерий в мочевой пузырь следует из исследования, показавшего, что у больных с отрицательными результатами микробиологического исследования наружного отверстия мочеиспускательного канала развивалось только 3 из 29 эпизодов бактериурии грамотрицательными микроорганизмами или энтерококками (29). Кроме того, у больных остается повышенный риск бактериурии, как минимум, 24 ч даже после удаления катетера (27), что предполагает сохранение колонизации мочеиспускательного канала после удаления катетера. Относительное значение внутрипросветного пути связано с частотой нарушения целостности закрытой системы дренирования, что сопровождается ИМП. Исследования и у животных, и у людей показали, что бактерии, поступающие в дренирующий мешок, вскоре выявляются в мочевом пузыре (14, 27, 82, 83).
Катетер в мочевом пузыре способствует колонизации уропатогенами за счет обеспечения поверхности для контакта связывающих рецепторов клеток человека с бактериальными адгезинами, что потенцирует микробную адгезию. Кроме этого, разрушается слизистая мочевых путей, увеличивая количество зон для связи с бактериальными адгезинами, повышается объем остаточной мочи за счет ее скопления ниже просвета катетера (84). Микроорганизмы, вызывающие нозокомиальные ИМП, нуждаются в меньшем количестве факторов вирулентности для обеспечения колонизации и развития инфекционного процесса в сравнении с микроорганизмами, которые инфицируют исходно нормальный мочевой тракт (85–87). Бактериальные адгезины запускают присоединение распознаванием рецепторов человека на поверхности клеток или катетера. После присоединения к поверхности катетера бактерии фенотипически меняются и выделяют экзополисахариды, которые покрывают и защищают размножающиеся бактерии, образуя микроколонии и, в конечном итоге, зрелый биослой (84). В биослой часто внедрены белки Tamm-Horsfall и соли мочи (47). На внутренней и внешней поверхности мочевых катетеров быстро формируется биослой и он мигрируют в мочевой пузырь в течение 1–3 сут (32). Исследование 50 мочевых катетеров, внедренных в среднем на 35 сут, с помощью сканирующей электронной микроскопии показало, что на 44 катетерах имели место данные за образование биослоя глубиной от 3 до 490 микрон с видимыми бактериальными клетками глубиной до 400 клеток (88).
Исходно биослои образуются одним микроорганизмом, но затем становятся полимикробными, особенно при продолжительной катетеризации. Эти микроорганизмы зачастую обладают высокой резистентностью к антибиотикам. Скорость обмена генетическим материалом между микроорганизмами в пределах биослоя больше, чем между клетками планктона, что ускоряет распространение генов антибактериальной резистентности и других факторов вирулентности (84). Будучи сформированным, биослой в своей основе защищает уропатогены от антибиотиков и реакций иммунной системы человека. Распространение исходных клеток способствует обсеменению других регионов катетера и мочевого пузыря. Бактерии, выделенные при микробиологическом исследовании мочи, полученной с помощью катетера с биослоем, могут и не соответствовать популяции микроорганизмов, развивающихся в самом мочевом пузыре (89–91).
Микроорганизмы в биослое могут образовывать инкрустации на катетере. Это обычно характерно для микроорганизмов, обладающих способностью к гидролизу мочевины в моче до свободного аммония, что приводит к локальному увеличению рН. К таким микроорганизмам относятся Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Providencia spp. Сдвиг рН в щелочную сторону способствует преципитации минералов, за счет этого создавая основу для образования гидроксиапатитов или струвитов и инкрустации, что может нарушать ток мочи по катетеру (32). Больные с повторными нарушениями проходимости катетера с метаболической точки зрения могут отличаться от иных больных, так как у них более щелочная моча, они экскретируют больше кальция, белка, муцина (92). Больные с нарушением проходимости катетеров также значительно чаще колонизированы Proteus mirabilis и Providencia stuartii в сопоставлении с больными без нарушения проходимости катетеров (93). Ни один из используемых в настоящее время мочевых катетеров не обладает способностью к исключению инкрустации биослоя из P.mirabilis по данным исследований in vitro (94, 95), но исследования с анти-адгезирующими покрытиями (например, гепарином) внушают надежду (96, 97).
Микробиология
Бактериурия при кратковременной катетеризации обычно связана с одним микроорганизмом (40). Наиболее часто выделяемым микроорганизмом является Escherichia coli, хотя она и встречается в менее 1/3 случаев (77). Также выделяются другие энтеробактеры, такие как Klebsiella spp., Serratia spp., Citribacter spp., Enterobacter spp., неферментирущие микроорганизмы (такие как P. aeruginosa), грамположительные кокки, включая коагулаз-негативные стафилококки и Enterococcus spp. (77). В соответствии с результатами наблюдений у 3–32% больных, катетеризированных на короткий интервал времени, развивается фунгурия, наиболее чаще – кандидурия (40, 77). В противоположность больным с кратковременной катетеризацией ИМП при длительной катетеризации обычно полимикробен. Кроме патогенов, выделяемых от больных с кратковременной катетеризацией, часто встречаются P. mirabilis, Morganella morganii, P. stuartii (77). У таких больных периодически часто развиваются новые эпизоды инфекционного процесса на фоне персистирующих в течение месяцев микроорганизмов (20). Как указывалось выше, результаты микробиологического исследования мочи у больных с биослоем на катетере может не соответствовать бактериям, которые в действительности имеют место в пузырной моче (89–91). Концентрация микроорганизмов увеличивается по мере роста продолжительности катетеризации, а при введении нового катетера в значительной степени уменьшается (91). У больных с продолжительной катетеризацией при микробиологическом исследовании мочи до и после смены катетера выявлено, что средняя концентрация P. mirabilis, P. stuartii, M. morganii, P. aeruginosa и энтерококков была в 10 раз и более выше в сопоставлении с вновь установленным катетером, тогда как концентрация E.coli и K.pneumoniae в двух образцах была сопоставимой (91). Эти данные предполагают, что катетер более значим для персистенции первой группы уропатогенов, чем второй.
Hooton T.M., Bradley S.F., Cardenas D.D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International clinical practice guidelines from the infectious disease society of America // Clin. Infect. Dis. – 2010. – V. 50. – P. 625–663.
Проф. Беляев А.В.
