Экстубация трахеи: Протокол Ассоциации трудные дыхательные пути (2012 г.). Приложение 1 (ларингоспазм)
Приложение 1: Ларингоспазм
Ларингоспазм является осложнением манипуляций на дыхательных путях. Он может неблагоприятно сказываться на исходах лечения пациента (36, 174). Ларингоспазм представляет собой избыточную реакцию в пределах нормального запирательного рефлекса гортани при раздражении дыхательных путей. Хотя существуют некоторые научные данные, полученные в ходе исследований у животных, что гипоксия и гиперкапния могут подавлять ларингоспазм, ошибочно считать, что голосовые связки размыкаются перед наступлением летального исхода (175). Крупное проспективное исследование, выполненное в Скандинавии, выявило, что суммарная частота ларингоспазма составляет 8,7 / 1000 пациентов, он в большей степени характерен для детей, курильщиков, пациентов с исходным инфекционным процессом в дыхательных путей, для случаев использования определенных анестетиков (32). Вмешательства, включая манипуляции на дыхательных путях, повышенная секреция, наличие крови и обрывков тканей в области гортани, особенно при поверхностном наркозе, увеличивают риск ларингоспазма (176, 177).
Точный патофизиологический механизм, лежащий в основе ларингоспазма, остается не ясным, но конечным этапом является персистирующее смыкание голосовых связок (25, 27, 178). При классическом течении ларингоспазм проявляется характерными "каркающими" звуками на вдохе. При усугублении обструкции может развиваться выраженное западение супрастернального пространства ("втягивание трахеи"), включение дополнительных мышц дыхания, парадоксальное движение грудной клетки и брюшной стенки. Полное нарушение проходимости проявляется невозможностью вдоха. При отсутствии разрешения ларингоспазм может вести к постобструктивному отеку легких, прогрессировать до гипоксической остановки сердца и летального исхода (32, 33, 35, 179–181).
Мероприятия по оказанию помощи можно разделить на две группы: предотвращение и терапия.
Предотвращение ларингоспазма при экстубации
Риск ларингоспазма максимален, если к попытке экстубации прибегают при поверхностном наркозе. Отсасывание следует выполнить под непосредственным визуальным контролем на фоне глубокого наркоза для гарантии того, что в верхних дыхательных путях нет каких-либо чужеродных для этой области тканей; в последующем до полного восстановления сознания раздражения следует избегать (177). Местное применение лидокаина в виде аэрозоля в области голосовых связок на этапе индукции в наркоз в соответствии с исследованиями уменьшает риск ларингоспазма после кратковременных вмешательств (182, 183). Реактивность дыхательных путей зависит от анестетика, наименьшей раздражающей активностью обладает севофлюран и пропофол (29, 184–188). К другим дополнительным веществам, которые используются для предотвращения ларингоспазма, относятся лидокаин внутривенно, доксапрам, магнезия, кетамин (104, 181, 189), акупунктура (190).
Терапия ларингоспазма при экстубации
Ларингоспазм чаще всего наблюдают после экстубации (как в операционной, так и в отделении восстановительного наблюдения), но может также развиваться при введении супраглоточного воздуховода (36). В операционной должны быть соответствующее оборудование, мониторинг, персонал.
Терапия ларингоспазма суммирована в табл. 1.
Табл. 1. Терапия ларингоспазма
|
1. Позвать на помощь 2. Применить постоянное положительное давление в дыхательных путях с использованием кислорода 100% с применением мешка и лицевой маски при убежденности в проходимости верхних дыхательных путей. Исключить ненужное раздражение верхних дыхательных путей 3. Прием Ларсона (Larson's manoeuvre): расположить средний палец каждой из рук в "точке ларингоспазма" между задней границей нижней челюсти и сосцевидным отростком, одновременно смещая нижнюю челюсть вперед. Сильное давление в этой точке может помочь в купировании ларингоспазма 4. Помощь может оказать внутривенное введение пропофола в малых дозах, например, 0,25 мг/кг
При сохранении ларингоспазма и/или снижении сатурации кислорода
5. Пропофол (1–2 мг/кг внутривенно). Если малые дозы пропофола могут быть эффективными на начальном этапе ларингоспазма, при тяжелом ларингоспазме или полном смыкании голосовых связок необходимо увеличение дозы препарата 6. Суксаметоний 1 мг/кг внутривенно. Усугубление гипоксии на фоне сохранения тяжелого ларингоспазма с полным смыканием голосовых связок, не разрешающиеся после введения пропофола, нуждается в немедленном внутривенном введении с лечебной целью суксаметония сукцинилхолина. Обоснованием для дозы 1 мг/кг является обеспечение расслабления голосовых связок, возможность обеспечения вентиляции, реоксигенации. При необходимости следует выполнить интубацию 7. При отсутствии внутривенного доступа суксаметоний может быть введен внутримышечно (2–4 мг/кг), подъязычно (2–4 мг/кг) или внутрикостно (1 мг/кг) 8. Для терапии брадикардии может потребоваться атропин 9. В экстремальных случаях рассмотреть вопрос о хирургическом восстановлении проходимости дыхательных путей |
1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.
Проф. Беляев А.В.
