Экстубация трахеи: Протокол Ассоциации трудные дыхательные пути (2012 г.). Часть III
Экстубация с «риском». При экстубации «с риском» выявляются (шаги 1 и 2 представленные ранее) общий фактор риска и/или фактор риска со стороны дыхательных путей, которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей после извлечения интубационной трубки и может возникнуть потребность в реинтубации.
К примеру, экстубация с «риском» может иметь место при выходе из наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры тела, что делает экстубацию более проблемной.
Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны дыхательных путей может быть пациент, которому выполняется операция на голове и шее после интубации трахеи до операции с использованием фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и шеи.
Шаг 1 определит обоих пациентов в группу экстубации с «риском». Шаг 2 даст возможность стабилизировать общие факторы и оптимизировать логистические факторы, например, связь с отделением интенсивной терапии, настройку оборудования, запрос о помощи.
Ключевое решение, которое следует принять, безопаснее ли пациента экстубировать или лучше трахея пусть остается интубированной. Если рассматривается, что безопаснее пациента экстубировать, следует рассмотреть вопрос об экстубации в сознании или с использованием одной из ниже приведенных продвинутых методик. В наличии широкий спектр устройств и продвинутых методик, но ни одна из методик не может использоваться одновременно во всех клинических случаях. Ни одна из данных методик не лишена риска; подготовка и приобретение опыта в их использовании крайне важны перед их применением, поскольку данные методики применяются в ситуациях трудных дыхательных путей. Если рассматривается небезопасность экстубации, возможными вариантами решения являются отложить экстубацию или выполнить трахеостомию.
Экстубация больного в сознании: методика экстубации пациента с «риском» после восстановления сознания такова же, как и описанная выше для группы низкого риска. Она приемлема для большинства пациентов группы с «риском» (например, с риком аспирации, ожирением, многие больные с трудными дыхательными путями). Но в некоторых ситуациях помощь могут оказать одна или несколько из ниже приведенных методик:
Замена на ларингеальную массу (прием Бэйли (Bailey)): прием включает в себя замену эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску для поддержания проходимости дыхательных путей без их раздражения, физиологического контроля, защиты дыхательных путей от нарушения их проходимости кровью и секретом в ротовой полости. Эта методика эффективна как для экстубации в сознании, так и экстубации в состоянии глубокой седации (108–111), она несет пользу в случаях, когда имеет место риск нарушений зоны хирургического вмешательства в связи с активацией сердечно-сосудистой системы вследствие наличия эндотрахеальной трубки. Методика может быть также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и других пациентов с раздраженными дыхательными путями. Она неприемлема для пациентов с ожидаемыми затруднениями при реинтубации или риском регургитации. В исходно описанной методике используется классическая ларингеальная маска (98, 112). Данные по использованию других супраглоточных устройств отсутствуют. Методика нуждается в опыте и внимательном отношении к деталям; для исключения ларингоспазма весьма значима адекватная глубина анестезии (табл. 1).
Табл. 1. Последовательность замены на ларингеальную маску при экстубации с «риском»
|
1. Применить кислород 100% 2. Избегать раздражения дыхательных путей: необходима или глубокая анестезия, или мышечные релаксанты 3. Выполнить ларингоскопию и отсасывание под непосредственным визуальным контролем 4. Ввести ларингеальную маску со спущенной манжетской позади интубационной трубки 5. Обеспечить расположение лангеальной маски с правильным положением ее концевой части 6. Раздуть манжетку ларингеальной маски 7. Спустить манжетку интубационной трудки и извлечь трубку на фоне поддержания положительного давления 8. Продолжить доставку кислорода через ларингеальную маску 9. Ввести блокатор закусывания 10. Усадить пациента в вертикальном положении 11. Допустить самостоятельный выход из наркоза |
Данный метод позволяет правильно расположить ларингеальную маску, поскольку эндотрахеальная трубка после введения фиксирует надгортанник, предотвращая смещение надгортанника книзу. К методикам, аналогичным приему Бэйли, относятся:
1. Извлечение эндотрахеальной трубки до введения ларингеальной маски с последующей ларингоскопией и отсасыванием из глотки.
2. Введение фибробронхоскопа через трубку ларингеальной маски для подтверждения правильности ее расположения и регистрации движения голосовых связок. Такая методика пригодна для пациента с операцией на щитовидной или паращитовидной железе и других ситуациях нарушения целостности анатомии дыхательных путей.
3. Замена назотрахеальной трубки ларингеальной маской с использованием одного из двух методов: ларингеальная маска может быть введена со стороны назотрахеальной трубки так, чтобы маска прошла позади трубки; или назотрахеальную трубку извлекают до введения ларингеальной маски.
Методика экстубации с использованием ремифентанила: наличие эндотрахеальной трубки может индуцировать кашель, возбуждение, гемодинамические нарушения при выходе из наркоза. В некоторых группах пациентов (например, нейрохирургического профиля, челюстно-лицевого профиля, после пластических операций, с выраженными заболеваниями сердца или мозговых сосудов) такие ответные реакции нежелательны. В данных ситуациях возможны и экстубация в сознании, и экстубации в глубокой седации, но они далеки от идеала. Подавление кашля наркотическими аналгетиками и их способность купировать сердечно-сосудистые отклонения при экстубации известны на протяжении многих лет (113, 114). Инфузия ультракороткого действия наркотического аналгетика ремифентанила купирует такие нежелательные ответные реакции и может использоваться для обеспечения переносимости нахождения трубки у пациента, который находится в полном сознании и выполняет команды.
Инфузия ремифентанила широко описывалась в качестве метода обеспечения седации на фоне сознания для фиброоптической интубации на фоне спонтанного дыхания (115–119). Появляются данные за использование аналогичной методики при выходе из наркоза и экстубации (120–125). Ряд факторов оказывают влияние на дозы ремифентанила, необходимые для предотвращения кашля во время экстубации: обусловленные состоянием пациента, особенностями хирургического вмешательства и обезболивания. Инфузию ремифентанила можно использовать двумя путями: продолжение введения препарата после исходного интраоперационного применения, назначение ремифентанила специально для экстубации. Успех данных методик лежит в исключении гипнотического компонента анестезии (ингаляционного препарата или пропофола) задолго до экстубации, что позволяет вводить ремифентанил методом титрования фармакологического эффекта адекватно клинической ситуации. В литературе описано большое разнообразие доз, но в целом введение методом титрования фармакологического эффекта преследует цель или исключить кашель (слишком малые дозы), или отсрочить выход из наркоза и апноэ (слишком большие дозы) (табл. 2).
Табл. 2. Последовательность применения инфузии ремифентанила для экстубации с «риском»
|
1. Рассмотреть вопрос об аналгезии после операции. При адекватности ситуации применить морфин внутривенно до окончания операции (126) 2. До окончания операции обеспечить инфузию ремифентанила с желательной скоростью 3. Ввести антагонисты мышечных релаксантов на адекватном ситуации этапе операции и выхода из наркоза 4. Прекратить введение анестетика (ингаляционного препарата или пропофола) 5. При использовании ингаляционного препарата применить смесь с высоким содержанием кислорода с целью полной элиминации анестетика, обеспечить мониторинг его концентрации 6. Продолжить вентиляцию 7. Ларингоскопию и отсасывание по возможности следует выполнить под непосредственным визуальным контролем 8. Перевести пациента в положение сидя 9. Не торопить события, не стимулировать пациента, ожидать, когда пациент откроет свои глаза по команде 10. Прекратить вентиляцию с положительным давлением 11. При адекватном спонтанном дыхании извлечь интубационную трубку и прекратить инфузию 12. Если спонтанное дыхание неадекватно, способствовать глубокому дыханию пациента и уменьшить скорость инфузии |
Экстубация с помощью катетера в дыхательных путях: у пациента с вероятностью сложной реинтубации возможен положительный эффект от постоянного доступа к дыхательным путям, чего можно достичь применением обменного катетера для дыхательных путей (AEC, от англ. airway exchange catheter) (127, 128). Данное приспособление вводят в трахею через интубационную трубку до экстубации. Концепция экстубации со специально разработанными полыми катетерами для трахеи у пациентов с трудными дыхательными путями была разработана Бедгером (Bedger) и Чангом (Chang), а позже использована Купером (Cooper) у 202 пациентов (129–131). Описаны другие подобные устройства, но в Великобритании продается только одно устройство для решения такой задачи. Это Cook Airway Exchange Catheters (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark). Описано использование катетеров для санации, назогастральных зондов, Aintree Intubation Catheter (William Cook Europe), но они имеют недостатки (132).
Обменный катетер для дыхательных путей является длинной тонкой полой трубкой, сделанной из полужесткого термостабильного полиуретана. Катетеры имеют тупой конец, отверстия на дистальном конце и боковые отверстия, являются рентгенконтрастными, по внешней поверхности нанесены маркеры длины введения. Они снабжены съемными 15 мм коннекторами, которые совместимы с дыхательным контуром и/или коннекторами Люера для вентиляции от источника высокого давления (jet) или носителей кислорода. Доступны для практического использования катетеры различных размеров, наиболее приемлемыми для экстубации являются катетеры 11- и 14-FG с длиной 83 см; их внутренний диаметр 2,3 и 3 мм соответственно, внешний – 3,7 и 4,7 мм, что совместимо с интубационными трубками, имеющими внутренний диаметр более 4 и 5 мм соответственно.
Обменные катетеры для дыхательных путей могут использоваться как направитель, поверх которого интубационная трубка может быть введена в случае потребности в реинтубации, и могут использоваться для оксигенации легких пациента. Эффективность при использовании для реинтубации велика. Большинство случаев летальных исходов связывают с неадекватной оксигенацией и неправильным расположением. Во всех случаях обязательно необходимо уделить внимание расположению дистального конца в средней части трахеи. Инсуфляцию кислорода и вентиляцию от источника с повышенным давлением следует использовать с большой осторожностью, поскольку имели место сообщения о боратравме и летальных исходах (133–136). Анестезиолог должен быть знаком с таким устройствами: тренировку, практику и повторное применение можно достичь использованием сценариев с применением манекенов.
Проспективное исследование 354 пациентов с трудными дыхательными путями на протяжении 9-летнего периода подтвердило безопасность и эффективность обменных катетеров для дыхательных путей (137). Имела место высокая степень успешного применения при первых же попытках реинтубации. Осложнения (включая низкую сатурацию кислорода, брадикардию, гипотензию, интубацию пищевода, применение дополнительных устройств для восстановления проходимости дыхательных путей) при использовании для реинтубации обменных катетеров встречались реже. В других исследованиях пациентов с трудными дыхательными путями также приведены данные об успешном применении катетеров (128, 138). Визуализация гортани или прямой, или видеоларингоскопией увеличивает эффективность реинтубации при использовании обменах катетеров и уменьшает частоту осложнений (139). Внимание к деталям и выполнению манипуляции следует закрепить в ходе упражнений по использованию обменных катетеров, поскольку осложнения при их использовании могут быть тяжелой степени.
Нуждаются в рассмотрении четыре методики с использованием экстубации с применением обменных катетеров:
1. Введение обменных катетеров до экстубации (табл. 3).
2. Ухудшение функции дыхания: поддержание оксигенации.
Выявление причины ухудшения функции легких и инициация необходимых мероприятий. Если ухудшение связано с нарушением проходимости на уровне верхних дыхательных путей, следует подать кислород с большой скоростью только через лицевую маску (не через обменные катетеры), необходимо использовать стандартные приемы на дыхательных путях или дополнительные приспособления, постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с использованием маски можно применить, если обменные катетер смещается к углу рта для обеспечения адекватного контакта лицевой маски, через маску следует небулайзером подать адреналин. Смесь гелия в кислороде (Heliox) можно назначить в качестве временного мероприятия для уменьшения роли отека дыхательных путей (140, 141).
Следует обеспечить подачу кислорода через обменные катетеры только в исключительных случаях в силу риска баротравмы. Обязательно необходимо убедиться, что конец катетера находится выше карины и есть пространство для выдоха газа. Газоток не должен превышать 1–2 л/мин. В подобной ситуации обычно необходима реинтубация.
3. Реинтубация с использованием обменных катетеров. Это сложная манипуляция. Требуется полноценный мониторинг, помощь опытного ассистента и необходимое оборудование (табл. 4).
4. Вентиляция с использованием источника высокого давления (jet) через обменный катетер во время неотложных мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей. Jet вентиляция через обменные катетеры преследует цель избежать опасной для жизни гипоксии, а не обеспечить полноценную вентиляцию. Необходимо быть знакомым с оборудованием и методикой. Баротравма, развивающиеся вследствие миграции обменного катетера и jet вентиляции ниже карины, является потенциально опасным осложнением, поэтому данную методику следует рассматривать только в качестве мероприятия последней очереди и использовать, когда обеспечен газоток вокруг обменного катетера на выдохе (134, 137). Проходимость верхних дыхательных путей с использованием приемов по восстановлению проходимости и/или дополнительных устройств для обеспечения выдоха способствует дополнительному исключению вероятности баротравмы. В наличии множество источников для вентиляции под высоким давлением, но наиболее безопасный включает датчик давления, который прекращает подачу газа при давлении выше 10–20 см вод.ст. Риск баротравмы можно уменьшить использованием минимально эффективного давления на вдохе на фоне гарантированного обеспечения спадения грудной клетки до нейтрального положения перед последующим расправлением и кратковременным временем вдоха.
Кроме баротравмы, к рискам использования обменных катетеров относятся непосредственная перфорация слизистой трахеи, интерстициальная эмфизема легких (133–136, 142, 143), смещение (в связи с сниженным комплайенсом, неэффективным контролем, неправильной фиксацией обменного катетера или манипуляций на дыхательных путях).
Табл. 3. Последовательность использования обменных катетеров для экстубации с "риском"
|
1. Принять решение, насколько глубоко ввести обменный катетер. Крайне необходимо, чтобы дистальный конец оставался выше карины. Если существует какая-либо неуверенность в отношении положения конца эндотрахеальной трубки, ее положение относительно карины следует перепроверить с использованием фибробронхоскопа до введения обменного катетера. Обменный катетер у взрослого никогда не следует вводить глубже 25 см 2. Когда пациент готов к экстубации, ввести смазанный любрикантом обменный катетер через эндотрахеальную трубку на исходно запланированную глубину. Никогда не продвигать обменный катетер при возникновении сопротивления 3. До удаления эндотрахеальной трубки обеспечить отсасывание из глотки 4. Извлечь эндотрахеальную трубку поверх обменного катетера при одновременном сохранения положения обменного катетера (не продвигать обменный катетер) 5. Фиксировать обменный катетер к щеке или лбу пластырем 6. Зафиксировать глубину введения на уровне зубов/губ/носа в документации 7. Перепроверить существование потока вокруг обменного катетера с использованием анестезиологического оборудования 8. Четко обозначить обменный катетер для того, чтобы не спутать его с назогастральным зондом 9. За пациентом необходим тщательный контроль 10. Дополнительно кислород может быть назначен через лицевую маску, назальные канюли или СРАР маску 11. Пациента нельзя питать через рот до извлечения обменного катетера 12. Если наличие обменного катетера вызывает кашель, перепроверить расположение конца выше карины и ввести лидокаин через обменный катетер 13. У большинства пациентов сохраняется способность к кашлю и общению 14. Извлечь обменный катетер, когда исчезает риск со стороны дыхательных путей. Обменный катетер может оставаться в дыхательных путях до 72 ч (137) |
Табл. 4. Последовательность использования обменного катетера для реинтубации
|
1. Расположить пациента соответствующим образом 2. Подать кислород 100% СРАР через лицевую маску 3. Выбрать интубационную трубку малого диаметра с мягким тупым фальцетированным концом (например, трубка, разработанная для использования с ларингеальной маской (Intavent Direct Ltd, Maidenheld UK)) 4. По показаниям применить анестетик или местный препарат 5. Использовать прямую или непрямую лирингоскопию для смещения языка и введения интубационной трубки (скос кпереди) поверх обменного катетера 6. После реинтубации подтвердить положение интубационной трубки капнографией |
Отложенная экстубация: экстубация является исключительно плановым процессом. Иногда нарушение состояния дыхательных путей настолько выражено, что экстубацию выполнять не следует. Наиболее приемлемым подходом в таком случае может быть отложенная экстубация на несколько часов или в некоторых случаях – на несколько дней. Отсрочка может позволить разрешить отек и увеличивает шансы успешной экстубации. Такой вариант имеет право на существование при потребности повторной операции в пределах 24 ч. Это может быть наилучшим подходом сосредоточения наиболее опытного персонала в период максимального риска; например, может быть более безопасно не экстубировать пациента с трудными дыхательными путями поздно вечером.
Если пациента переводят в отделение интенсивной терапии, следует расписать план ургентной реинтубации в соответствии с рекомендациями NAP4 (144).
Плановая хирургическая трахеостомия: вопрос о трахеостомии следует рассмотреть, когда проходимость дыхательных путей может быть нарушена в течение существенного интервала времени в связи с исходными проблемами со стороны дыхательных путей, характером операции (например, реконструктивная операция) или степени опухолевого процесса, отека, кровотечения. Анестезиолог и хирург должны обсудить эти аспекты на этапах планирования или подготовки и принять решение о трахеостомии в плановом порядке.
Решение выполнить принимается на основании: 1. Степени нарушения со стороны дыхательных путей к моменту окончания операции, 2. Вероятности ухудшения со стороны дыхательных путей в послеоперационном периоде (обычно в связи с отеком), 3. Возможности неотложных мероприятий по восстановлению проходимости, 4. Ожидаемой продолжительности выраженных нарушений со стороны дыхательных путей.
Трахеостомия уменьшает риск повреждения гортани в сопоставлении с длительным использованием эндотрахеальной трубки, в особенности это важно при отеке гортани или при ожидаемом медленном восстановлении проходимости дыхательных путей. Кроме этого, существует возможность быстрого разрешения ургентной ситуации в послеоперационном периоде без опасения в отношении незапланированной экстубации или неуспешности попытки повторной интубации. После перевода из отделения интенсивной терапии с пациентом может работать специалист общего профиля.
Профилактическое (неотложное) канюлирование субглоточного пространства: транстрахеальная канюля не формирует дыхательные пути, но в ситуациях, когда канюля может быть введена на этапе индукции по поводу предполагаемых трудных дыхательных путей, ее можно оставить in situ (145). "Гарантированное" наличие транстрахеального катетера и возможность подать кислород или обеспечить вентиляцию с использованием источника с большим давлением может оказаться жизнеспасающим вариантом отказания помощи пациенту, но такой подход должен быть сбалансирован с возможными осложнениями, включая баротравму, смещение, нарушение проходимости, перегиб, травму, кровотечение, инфицирование. Необходим послеоперационный уход и мониторинг в такой же степени, как и при трахеостомии. Канюлю можно оставить в установленном место до 72 ч.
Шаг 4: уход после экстубации: восстановление и последующее ведение пациента
Представляющие опасность для жизни осложнения после экстубации не ограничиваются ранним послеоперационным периодом. Анестезиолог имеет обязательства продолжительной работы с пациентом (146).
Кислород следует применять на протяжении транспортировки в отделение восстановления после операции. Необходимо рассмотреть вопрос о портативном мониторинге при расположении послеоперационного отделения на некотором расстоянии от операционной или нестабильности состояния пациента.
Персонал и коммуникация. Опытный персонал должен обеспечивать уход за пациентом до восстановления рефлексов со стороны дыхательных путей и стабилизации физиологических функций пациента. Необходимо обеспечить каждого пациента одной сестрой, обеспечивающей восстановительное лечение. В палате восстановления после операции должно находиться не менее двух медицинских работников. Всегда должна быть предусмотрена возможность включения в работу в неотложном порядке опытного анестезиолога (147, 148).
Неотъемлемым компонентом является обеспечение полноценной коммуникации. При окончании наркоза следует обсудить хирургические и анестезиологические риски восстановления и течения послеоперационного периода. Необходимы четко сформулированные и письменно зафиксированные инструкции и для этапа выхода из наркоза, и для этапа лечения в палате или отделении интенсивной терапии. В случаях большого риска следует обеспечить возможность привлечения в неотложном порядке команды специалистов и зафиксированный в письменном виде план восстановления проходимости дыхательных путей. Особую пользу для пациента с нарушением состояния дыхательных путей несут спокойная атмосфера и уверенность, поскольку тревога увеличивает работу дыхания.
Наблюдение и угрожающие симптомы. При наблюдении необходим контроль уровня сознания, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, периферической сатурации кислорода, температуры и интенсивности боли. Капнография (использованием специально разработанной лицевой маски) дает возможность решить задачу раннего обнаружения нарушения проходимости дыхательных путей (149, 150). Во время восстановления после наркоза необходимо тщательное наблюдение за больным. Пульсоксиметр не предназначен для мониторинга вентиляции. Оксиметры могут выдать некорректные данные в различных ситуациях и на них никогда не следует полагаться, как на единственный вариант мониторинга за состоянием пациента (151–154).
К угрожающим симптомам относятся рано возникающие проблемы с дыхательными путями (стридор, компоненты нарушения проходимости дыхательных путей на протяжении дыхательного цикла, возбуждение), осложнения оперативного вмешательства (потеря по дренажам, состояние перфузии трансплантата, легочное кровотечение, образование гематомы, отек дыхательных путей), проблемы на последующих этапах после перевода в палату, включая медиастинит и поражения дыхательных путей.
Медиастинит может развиваться после перфорации дыхательных путей, например, после трудной интубации. Он характеризуется болью (тяжелой степени боль внутри грудной клетки, глубокая боль в шее, дисфагия, болезненное глотание), гипертермией, крепитацией (57). Пациентов следует информировать о симптомах медиастинита и дать совет при их возникновении следовать рекомендациям врача.
Анализ исков к АОА позволяет считать, что травма дыхательных путей наиболее часто приходится на гортань (после обычной интубации), глотку и пищевод (после трудной интубации) (56). Повреждение глотки и пищевода диагностировать сложно, пневмоторакс, пневмомедиастинит, эмфизема имеют место только в 50% случаев.
Никогда не следует пренебрегать возбуждением пациентов или жалобами на затруднения дыхания, даже при отсутствии объективной симптоматики.
Оборудование и мониторинг. В наличии для немедленного использования следует иметь набор для трудных дыхательных путей. Он должен содержать все необходимые приспособления, такие как зажим для снятия скобок, проволочная пила. По мере восстановления необходимо обеспечить стандартный мониторинг. Должна быть обеспечена капнография.
Место оказания помощи и безопасная транспортировка. Во всех случаях экстубацией должен руководить анестезиолог. Экстубацию с "риском" следует осуществлять в операционной. При опасениях в отношении проходимости дыхательных путей больного следует или оставлять в послеоперационном восстановительном отделении, или госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки в отделение восстановления после операции или отделение интенсивной терапии за пациентом должен наблюдать анестезиолог.
Транспортировка пациентов с "риском" из отделения интенсивной терапии в операционную для экстубации может быть приемлемым шагом для обеспечения доступности всего необходимого оборудования и опытных специалистов.
Респираторная терапия пациентов со спровоцированными дыхательными путями. Пациентов со спровоцированными дыхательными путями следует курировать в вертикальном положении. Им следует назначить увлажненный кислород с большим потоком. Желателен мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха. Пациента не следует кормить, поскольку функция гортани может быть нарушена, несмотря на то, что пациент находится в полном сознании (48). Следует исключить факторы, которые нарушают венозный отток. Необходимо способствовать глубокому дыханию пациента и откашливанию им мокроты. У пациентов с обструктивным апноэ во время сна нарушение проходимости верхних дыхательных путей можно исключить назофарингеальным воздуховодом. При использовании пациентом устройств для СРАР в домашних условиях следует обеспечить их доступность в отделении восстановления и в общей палате.
Глюкокортикоидоы уменьшают воспалительный отек дыхательных путей, являющийся следствием непосредственного поражения дыхательных путей (операция/наркоз/термические факторы/химические факторы) (105–107, 155), но не оказывают влияния на отек механической природы в связи с нарушением венозного оттока (например, гематома шеи). Научные факты позволяют считать, что все глюкокортикоридоы в одинаковой степени эффективны при условии, что их назначают в адекватных дозах (в эквиваленте 100 мг гидрокортизона каждые 6 ч). Глюкокортикоиды следует назначить как можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч. Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до экстубации не эффективны (105–107, 155, 156).
В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером. Помощь может оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiO2 (140, 141, 157–160).
Аналгезия. Эффективная аналгезия оптимизирует функцию легких после операции. Аналгезию с седативным компонентом следует избегать или использовать осторожно методом титрования фармакологического эффекта. Важным элементом является применение эффективных противорвотных препаратов.
Документация и рекомендации по дальнейшей терапии. Клинически значимые детали и рекомендации по ведению пациента на этапе восстановления и послеоперационной терапии следует зафиксировать в анестезиологической документации. Сложности следует документировать в разделе предупреждений медицинской документации и в локальной базе данных сложной интубации. Следует отметить детали респираторной терапии и рекомендации на будущее. Последний аспект следует отослать врачу общей практики, сопровождающего пациента, а копию отдать пациенту, которому также следует дать полное объяснение происходившему, когда он будет способен усваивать информацию (161, 162). Пациента также следует предупредить об отсроченных симптомах травмы дыхательных путей и рекомендовать обратиться за медицинской помощью при их развитии. Пациентам с трудными дыхательными путями следует рекомендовать зафиксировать свои данные в доступной специализированной базе данных (типа MedicAlert).
Заключение
Рекомендации эффективны при нечасто встречаемых представляющих опасность для жизни ситуациях, в соответствии с наблюдениями улучшают показатели исхода (16, 163–170). Опубликованы ряд национальных рекомендаций по восстановлению проходимости дыхательных путей, но ни в одном из них детально не рассматривают вопросы экстубации (11–15, 18, 19).
Экстубация отличается от интубации. Экстубация всегда должна быть плановым процессом с выделением адекватного интервала времени со стороны анестезиолога для методически выверенной помощи. Практика экстубации весьма колеблется, формально ей обычно внимания не уделяется. Осложнениям во время экстубации могут способствовать технические и нетехнические факторы (36, 135, 171, 172), но показатели исходов улучшаются планированием, организацией и взаимодействием (65, 66, 173).
Рекомендации Ассоциации трудных дыхательных путей приводят стратегию экстубации, которая складывается из ступенчатого подхода планирования, подготовки и стратификации факторов риска, целью чего выявляется четкое выделение и оказание помощи пациентам с "риском" при экстубации.
Доказательная база практики экстубации ограничена, поэтому неизбежно, что часть рекомендаций в данном руководстве основываются на позиции экспертов. В большинстве случаев предпочтительной методикой является экстубация пациента в сознании. Но в определенных клинических ситуациях позитивного эффекта можно достичь экстубацией пациента в глубокой седации, заменой интубационной трубки на ларингеальную маску, инфузией ремифентанила, применением обменных катетеров для дыхательных путей. Отсрочку в экстубации или выполнение элективной трахеостомии следует рассмотреть при небезопасности экстубации.
Представляя результаты первой попытки специально обратиться к вопросам экстубации в национальном руководстве, мы представляем данный документ анестезиологическому сообществу и надеемся, что он будет использован в клинической практике с той же степенью успеха, что и рекомендации трудной интубации Ассоциации трудные дыхательные пути.
1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.
Проф. Беляев А.В.
