Рекомендации по профилактике и терапии токсических эффектов местных анестетиков Американской ассоциации регионарной анестезии и лечения боли (2010 г.): 1. Профилактика
ПРОФИЛАКТИКА
Отсутствует какой-либо один метод, уменьшающий риск токсических эффектов местных анестетиков (МА). Основным компонентом профилактики является ограничение вероятности внутрисосудистого введения МА. Самый лучший способ - раннее обнаружение внутрисосудистого введения иглы или катетера. Если это все же произошло, в идеале, необходимо стремиться, чтобы была введена минимально возможная доза препарата. Для достижения данной цели с момента описания Moore D.C., Batra M.S., 1981, тест-дозы адреналина были предложены различные методы идентификации внутрисосудистого введения. Данные литературы позволяют считать, что, возможно, вследствие этого частота токсических эффектов МА при эпидуральной анестезии уменьшилась в десятки-сотни раз. В то же время, вероятно, из-за возрождения интереса и новых данных, связанных с внедрением менее кардиотоксичных стереоизомеров ропивакаина и левобупивакаина, а также в связи с клиническим опытом успешного использования жировых эмульсий в качестве спасающего жизнь подхода, за последние годы частота опубликованных сообщений о токсических эффектах МА увеличилась.
Дозу МА можно ограничить различными методами. Суммарная доза (производное объем * концентрация) должна быть индивидуально уменьшена до минимального количества МА, необходимого для достижения должного клинического эффекта. Результаты исследований свидетельствуют, что в большинстве случаев блокад периферических нервов применяются значительное большие дозы, чем те, которые необходимы для получения необходимого клинического результата; эти данные также подтверждаются исследованиями регионарной анестезии под УЗИ контролем и исследованиями периневрального постоянного расположения катетеров, в которых документировано достижение адекватной блокады с использованием чрезмерно малых доз МА при условии их правильного подведения. Уменьшение дозы может быть особенно значимым для больных с повышенным риском токсических эффектов МА, например, с крайними отклонениями возраста (70 лет), нарушением проводимости сердца, ишемической болезнью сердца в анамнезе. Ни масса тела, ни индекс массы тела четко не коррелирует с концентрацией МА в крови после введения стандартной дозы; корреляция в большей степени характерна для детей. Зона блокады, внутренняя вазоактивность конкретного МА, применение адреналина, такие связанные с пациентом факторы, как дисфункция сердца, почек или печени, являются более значимыми предикторами концентрации МА в крови, чем масса тела и индекс массы тела.
При наличии упомянутых факторов, которые могут предрасполагать к токсическим эффектам МА, интуитивно правильным является уменьшение дозы МА. Тем не менее, отсутствуют четкие рекомендации, как действительно это делать. Постепенное увеличение количества МА на 3–5 мл с паузой продолжительностью, как минимум, в один период кровообращения препарата перед следующей инъекцией – постоянно приводимая эмпирическая рекомендация. С практической точки зрения можно предполагать, что вероятное позитивное следствие такого подхода может нивелироваться увеличением общего интервала времени инъекции с результирующим риском смещения иглы. Необходимо заметить, что время обращения препарата больше при введении МА в области нижних конечностей, чем верхних.
Несмотря на рекомендацию выполнять аспирационную пробу, она может оказаться несостоятельной для идентификации внутрисосудистого введения, как минимум, у 2% пациентов.
Возможным шагом уменьшения системной токсичности является использование менее сильных левоизомеров – ропивакаина или левобупивакаина. Несмотря на потенциально меньшую токсичность данных препаратов, теоретический позитивный результат от изменения структуры становится менее значимым по мере увеличения дозы, в частности для пациентов с большим, чем обычно, риском токсических эффектов МА. Возможно, что риск, свойственный таким сопутствующим заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, дефекты проводимости миокарда или патология с низким сердечным выбросом, в значительной степени перевешивают возможность уменьшения риска при использовании левоизомеров.
Как же клиницист может уменьшить риск токсических эффектов МА? Несмотря на несовершенность, внутрисосудистая тест-доза остается наиболее надежным маркером внутрисосудистой инъекции. Из всех описанных вариантов, только фентанил и адреналин удовлетворяют предлагаемым стандартам надежности и приемлемости. Показано, что внутривенное введение фентанила в дозе 100 мкг достоверно вызывает сонливость и седативный эффект у рожениц. Что касается адреналина, 10–15 мкг/мл адреналина при условии увеличения частоты сердечных сокращений на 10 в минуту и более или росте систолического артериального давления на 15 мм рт.ст. и выше обладает позитивным предсказывающим значением и чувствительностью 80% для выявления внутрисосудистого введения у взрослых. У детей внутривенное введение 0,5 мкг/кг адреналина сопровождается увеличением систолического артериального давления на 15 мм рт.ст. и более. Тем не менее, тест доза с адреналином ненадежна у пожилых, на фоне седации, у принимающих бета-блокаторы, на фоне общей анестезии или при применении нейроаксиальных блокад. Вопрос об использовании адреналина также противоречив с точки зрения его роли в повреждении нервов. Хотя в исследованиях у животных было показано, что адреналин усугубляет нейротоксичность МА, неясно, какое это имеет отношение к клинике, и не связан ли такой эффект с действием самого МА. В одном крупном исследовании частота судорог при выполнении периферических блокад была аналогичной частоте повреждения нервов, сохраняющихся длительное время (1,2 и 2,4 на 10000 соответственно). Необходимо обратить внимание, что тяжелые токсические эффекты МА, а не повреждение нервов, является той причиной, которая может вызвать летальный исход.
Частоту сосудистой пункции может уменьшить УЗИ контроль, но отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, которые подтверждают или отрицают действительное уменьшение частоты токсических эффектов МА. В двух крупных исследованиях серии наблюдений приведены противоречивые данные – в одном из них зафиксировано статистически значимое уменьшение (Р=0,001) количества сосудистых пункций при УЗИ контроле в сопоставлении со стимуляцией периферических нервов без влияния на токсические эффекты МА. В другой серии наблюдений приведены данные об уменьшении (Р=0,044) судорог при обнаружении нервов с помощью УЗИ в сопоставлении со стимуляцией периферических нервов. Хотя во время УЗИ исследования можно зарегистрировать внутрисосудистое введение препарата, в сообщениях о случаях описывается возникновение симптомов, несмотря на УЗИ-контроль. Является ли формирование гипоэхогенной зоны вследствие инъекции МА достаточным обнаруживаемым в динамике симптомом внутрисосудистого введения в сопоставлении с очевидным введением адреналина – предмет ожесточенных дискуссий, особенно при учете частоты перемещения месторасположения иглы, что присуще методу УЗИ контроля, в сопоставлении в целом с методами фиксированной иглы при блокаде без УЗИ контроля. Таким образом, вероятно, лучшим методом профилактики внутрисосудистого введения является комбинация УЗИ контроля и тест дозы адреналина. Поскольку данные литературы не предлагают однозначных рекомендаций и совершенный со всех точек зрения метод отсутствует, лучшим вкладом в предотвращение токсических эффектов является тщательный контроль мельчайших отклонений. Рекомендации по профилактике токсических эффектов МА приведены в табл. 1.
Табл. 1. Рекомендации по профилактике токсических эффектов местных анестетиков
1. Neal J.M., Bernards C.M., Butterworth J.F. et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Regional Anesthesia and Pain Medicine. – 2010. – V. 35.
Проф. Беляев А.В.
