Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть VIII
ДИСКУССИЯ
Документ содержит рекомендации группы экспертов по контролю боли и стресса у новорожденных, перенесших интубацию трахеи и вспомогательную вентиляцию легких. Для анализа качества литературы использовалась систему GRADE. Общество неонатологов планировало провести подобный обзор, поскольку полученные рекомендации будут способствовать распространению хорошей клинической практики. Несмотря на доступность большого количества исследований, качество доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность каждого обезболивающего вмешательства, часто было низким или умеренным. Причиной этому является регистрация в исследованиях небольшого количества пациентов и их характеристики, например, разнородный гестационный и постнатальный возрасты, а также гетерогенные дозы лекарственных препаратов и периодическое присутствие сопутствующих препаратов.
В целом, все еще существует пробел в знаниях, который включает определение точной дозы и схемы лечения обезболивающими препаратами, способными противодействовать неблагоприятным воздействиям боли и стресса без значительных побочных эффектов. По этой причине невозможно дать по всем пунктам документа сильные рекомендации. Несмотря на это, авторы рекомендаций пришли к заключению о важности повышения осведомленности по данному вопросу. Инструменты, основанные на фактических данных, должны быть доступны всем, чтобы медицинские работники и родители могли сделать обоснованный и осознанный выбор различных вариантов лечения.
В результате обзора было выработано пять сильных рекомендаций по стандартам терапии:
Во-первых, уменьшить стресс у новорожденных и использовать нефармакологическое обезболивание во время инвазивной вентиляции.
Во-вторых, предпочтение отдается прерывистым болюсам опиоидов, вводимым после оценки боли и перед инвазивными манипуляциями, при ожидаемой непродолжительной ИВЛ, главным образом у недоношенных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом.
В-третьих, не использовать инфузию морфина у недоношенных детей в возрасте до 27 недель беременности.
В-четвертых, всегда использовать показатели оценки боли для титрования доз анальгетиков.
В-пятых, использовать премедикацию перед интубацией трахеи для более быстрого, менее болезненного, менее травмирующего и более безопасного обеспечения процедуры.
Также было разработано 30 условных рекомендаций по вариантам лечения, включая инфузию опиоидов при длительной вентиляции, вместо болюсов по мере необходимости. Несмотря на то, что может показаться интуитивно понятным, что более низкие уровни опиоидов в плазме крови лучше, однако негативные последствия недостаточной терапии боли могут быть даже более опасными, чем недостаточно известные последствия использования опиоидов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обзор содержит 35 рекомендаций по стандартной терапии и вариантам лечения отдельных состояний, связанных с обезболиванием и седацией новорожденных во время проведения ИВЛ и перед интубацией трахеи . Для расширения знаний о преимуществе и недостатках аналгетиков у очень уязвимой популяции новорожденных, тех, которые поступили в ОИТ, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные клинические исследования.
Литература:
(1) Barrington KJ. Premedication for endotracheal intubation in the newborn infant. Paediatr Child Health 2011; 16: 159-71.
(2) Badiee Z, Vakiliamini M, Mohammadizadeh M. Remifentanil for endotracheal intubation in
premature infants: a randomized controlled trial. J Res Pharm Pract 2013; 2: 75-82.
(3) Barois J, Tourneux P. Ketamine and atropine decrease pain for preterm newborn tracheal
intubation in the delivery room: an observational pilot study. Acta Paediatr 2013; 102: e534-8.
(4) Caldwell CD, Watterberg KL. Effect of premedication regimen on infant pain and stress
response to endotracheal intubation. J Perinatol 2015; 35: 415-8.
(5) de Kort EHM, Halbmeijer NM, Reiss IKM, Simons SHP. Assessment of sedation level prior
to neonatal intubation: A systemic review. Pediatr Anesth 2018; 28: 28-36.
(6) Simons SH, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Semin Fetal Neonatal
Med 2006; 11: 227-31.
(7) Fink RM, Makic MB, Poteet AW, Oman KS. The Ventilated Patient's Experience. Dimens
Crit Care Nurs 2015; 34: 301-8.
(8) Ranger M, Grunau RE. Early repetitive pain in preterm infants in relation to the developing
brain. Pain Manag 2014; 4: 57-67.
(9) Zimmerman KO, Smith PB, Benjamin DK, Laughon M, Clark R, Traube C et al. Sedation,
analgesia, and paralysis during mechanical ventilation of premature infants. J Pediatr 2017; 180:
99–104.
(10) Lago P, Garetti E, Merazzi D, Pieragostini L, Ancora G, Pirelli A et al; Pain Study Group of
the Italian Society of Neonatology. Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta Paediatr
2009; 98: 932-9.
(11) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an
emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendation. BMJ 2008;
336: 924-6.
(12) Cignacco E, Hamers JP, van Lingen RA, Zimmermann LJ, Müller R, Gessler P et al.
Pain relief in ventilated preterms during endotracheal suctioning: a randomized controlled trial.
Swiss Med Wkly 2008; 138: 635-45.
(13) Guinsburg R, Kopelman BI, Anand KJ, de Almeida MF, Peres Cde A, Miyoshi MH.
Physiological, hormonal and behavioral responses to a single fentanyl dose in intubated and
ventilated preterm neonates. J Pediatr 1998; 132: 954-9.
(14) Bouwmeester NJI, Anand JK, van Dijk M, Hop WC, Boomsma F, Tibboel D. Hormonal and
metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3 years: a double-blind,
randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine. Br J Anaesth
2001; 87: 390-9.
(15) Ancora G, Lago P, Garetti E, Pirelli A, Merazzi D, Mastrocola M et al. Efficacy and safety of
continuous infusion of fentanyl for pain control in preterm newborns on mechanical ventilation. J
Pediatr 2013; 163: 645-51.
(16) Hall RWI, Kronsberg SS, Barton BA, Kaiser JR, Anand KJ; NEOPAIN Trial Investigator
group. Morphine, hypotension and adverse outcomes among preterm neonates: who’s to blame?
Secondary results from NEOPAIN trial Group. Pediatrics 2005; 115: 1351-9.
(17) Koehntop DE, Rodman JH, Brundage DM, Hegland MG, Buckley JJ. Pharmacokinetics of
Fentanyl in neonates. Anesth Analg 1986; 65: 227-32.
(18) Anand KJS, Hall W, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, et al for the NEOPAIN
Trial Investigators Group. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary
outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet 2004; 363: 1673-82.
(19) Lago P, Benini F, Agosto C, Zacchello F. Randomized-controlled trial of low-dose fentanyl
infusion in preterm infants with hyaline membrane disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1998; 79: F194-7.
(20) Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ, Jongeneel N et
al. Routine morphine infusion in preterm newborns who received ventilator support: a randomized
controlled trial. JAMA 2003; 290: 2419-27.
(21) Anand KJ, Willson DF, Berger J, Harrison R, Meert KL, Zimmerman J et al; Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric
Critical Care Research Network. Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically
ill children. Pediatrics 2010; 125: e1208-25.
(22) Anand KJ, Clark AE, Willson DF, Berger J, Meert KL, Zimmerman JJ et al; Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health; Human Development (NICHD) Collaborative Pediatric
Critical Care Research Network (CPCCRN). Opioid analgesia in mechanically ventilated children:
results from the multicenter Measuring Opioid Tolerance Induced by Fentanyl study. Pediatr Crit
Care Med 2013; 14: 27-36.
(23) Saarenmaa EI, Huttunen P, Leppaluoto J, Meretoja O, Fellman V. Advantages of fentanyl
over morphine in analgesia for ventilated newborn infants after birth: a randomized trial. J Pediatr
1999; 134: 144-150.
(24) Yan J, Jiang H. Dual effects of ketamine: neurotoxicity versus neuroprotection in anesthesia
for the developing brain. J Neurosurg Anesthesiol 2014; 26: 155-60.
(25) Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE et al. Analgesia and
sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:
331-8.
(26) Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome:
assessment and management. Addict Dis 1975; 2: 141-58.
(27) Osborn DA, Jeffery HE, Cole M. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants.
Cochrane Database Syst Rev 2010; CD002059.
(28) Robertson RC, Darsey E, Fortenberry JD, Pettignano R, Hartley G. Evaluation of an opiateweaning protocol using methadone in pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2000; 1:
119-23.
(29) Hallett R and Chalkiadis GA. Suspected opioid-induced hyperalgesia in an infant. Br J
Anaesth 2012; 108: 116–8.
(30) McClain BC, Probst LA, Pinter E, Hartmannsgruber M. Intravenous Clonidine Use in a
Neonate Experiencing Opioid-induced Myoclonus. Anesthesiology 2001; 95: 549-50.
(31) Hall RW, Boyle E, Young T. Do ventilated neonates require pain management? Semin
Perinatol 2007; 31: 289-97.
(32) Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous Midazolam infusion for sedation of infants in the
neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6:CD002052.
(33) Duerden EG, Guo T, Dodbiba L, Chakravarty MM, Chau V, Poskitt KJ et al.. Midazolam dose
correlates with abnormal hippocampal growth and neurodevelopmental outcome in preterm infants.
Ann Neurol 2016; 7 9: 548-59.
(34) Chrysostomou C, Schulman SR, Castellanos MH, Cofer BE, Mitra S, Garcia da Rocha M et
al. A phase II/III, Multicenter, Safety, Efficacy, and Pharmacokinetic Study of Dexemedetomidine
in Preterm and Term Neonates. J Pediatr 2014; 164: 276-82.
(35) Enders J, Gebauer C, Pulzer F, Robel-Tillig E, Knüpfer M. Analgosedation with low-dose
morphine for preterm infants with CPAP: risks and benefits. Acta Paediatr 2008; 97: 880-3.
(36) Tortorici MA, Kochanek PM, Poloyac SM. Effects of hypothermia on drug disposition,
metabolism, and response: A focus of hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450
enzyme system. Crit Care Med 2007; 35: 2196-204.
(37) Zanelli S, Buck M, Fairchild K. Physiologic and pharmacologic considerations for
hypothermia therapy in neonates. J Perinatol 2011; 31: 377–86.
(38) Róka A, Melinda KT, Vásárhelyi B, Machay T, Azzopardi D, Szabó M. Elevated morphine
concentrations in neonates treated with morphine and prolonged hypothermia for hypoxic ischemic
encephalopathy. Pediatrics 2008; 121: e844-9.
(39) Dempsey EM, Al Hazzani F, Faucher D, Barrington KJ. Facilitation of neonatal endotracheal
intubation with mivacurium and fentanyl in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2006; 91: F279-82.
(40) Roberts K, Leone TA, Edwards WH, Rich WD, Finer NN. Premedication for nonemergent
neonatal intubations: a randomized, controlled trial comparing atropine and fentanyl to atropine,
fentanyl and mivacuriun. Pediatrics 2006; 188: 1583-91.
(41) Lemyre B, Cheng R, Gaboury I. Atropine, Fentanyl and Succinylcholine for non-urgent
intubations in newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F439-42.
(42) Feltman DM, Weiss MG, Nicoski P, Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intubation of
term and preterm infants. J Perinatol 2011; 31: 38-43.
(43) Pereira e Silva Y, Santiago Gomez R, Marcatto J deO, MaximoTA, Barbosa RF, Simões e
Ailva A. Morphine versus remifentanil for intubating preterm neonates. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007; 92: F293-4.
(44) Baleine J, Milési C, Mesnage R, Rideau Batista Novais A, Combes C, Durand S et al.
Intubation in the delivery room: experience with nasal Midazolam. Early Hum Dev 2014; 90: 39-
43.
(45) Ghanta S, Abdel-Latif ME, Lui K, Ravindranathan H, Awad J, Oei J. Propofol compared with
the morphine, atropine and suxamethonium regimen as induction agents for neonatal endotracheal
intubation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2007; 119: e1248-55.
(46) Welzing L, Kribs A, Eifinger F, Huenseler C, Oberthuer A, Roth B. Propofol as an induction
agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm neonates.
Pediatr Anaesth 2010; 20: 605-11.
(47) Simons SH, van der Lee R, Reiss IK, van Weissenbruch MM. Clinical evaluation of propofol
as sedative for endotracheal intubation in neonates. Acta Pediatrica 2013; 102: e487-92.
(48) Welzing L, Kribs A, Huenseler C, Eifinger F, Mehler K, Roth B. Remifentanil for INSURE in
preterm infants: a pilot study for evaluation of efficacy and safety aspects. Acta Pediatr 2009; 98:
1416-20.
(49) Choong K, AlFaleh K, Doucette J, Gray S, Rich B, Verhey L et al. Remifentanil for
endotracheal intubation in neonates: a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2010; 95: F80-4.
(50) Milési C, Baleine J, Mura T, Benito-Castro F, Ferragu F, Thiriez G et al. Nasal midazolam vs
ketamine for neonatal intubation in the delivery room: a randomized trial. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2018; 103: F221-6.
(51) Glass PS, Hardman D, Kamiyama Y, Quill TJ, Marton G, Donn KH et al. Preliminary
pharmacokinetics and pharmacodinamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil (GI87084B).
Anesth Analg 1993; 77: 1031-40.
(52) Welzing L, Ebenfeld S. Remifentanil degradation in umbilical cord blood of preterm infants.
Anesthesiology 2001; 114: 570-7.
(53) Ancora G, Lago P, Garetti E, Pirelli A, Merazzi D, Pierantoni L et al. Follow-up at the
corrected age of 24 months of preterm newborns receiving continuous infusion of fentanyl for pain
control during mechanical ventilation. Pain 2017; 158: 840-5.
(54) De Graaf J, Van Lingen RA, Simons SHP, Anand KJS, Duivenvoorden HJ, WeisglasKuperus N et al. Long-term effects of routine morphine infusion in mechanically ventilated
neonates on children’s functioning: Five-year follow-up of a randomized controlled trial. Pain
2011; 152: 1391–7.
(55) De Graaf J, Van Lingen RA, Valkenburg AJ, Weisglas-Kuperus N, Groot Jebbink L,
Wijnberg-Williams B et al. Does neonatal morphine use affect neuropsychological outcomes at 8
to 9 years of age? Pain 2013; 154: 449–58.
(56) Avino D, Zhang WH, De Villé A, Johansson AB. Remifentanil versus morphine-Midazolam
premedication on the quality of endotracheal intubation in neonates: a non inferiority randomized
trial. J Pediatr 2014; 164: 1032-7.
(57) de Kort EH, Hanff LM, Roofthooft D, Reiss IK, Simons SH. Insufficient Sedation and Severe
Side Effects after Fast Administration of Remifentanil during INSURE in Preterm Newborns.
Neonatology 2017; 111: 172-6.
(58) Norman E, Wikström S, Hellström-Westas L, Turpeinen U, Hämäläinen E, Fellman V. Rapid
sequence induction is superior to morphine for intubation of preterm infants: a randomized
controlled trial. J Pediatr 2011; 159: 893-9.
(59) Bétrémieux P, Carré P, Pladys P, Roze O, Lefrançois C, Mallédant Y. Doppler ultrasound
assessment of the effects of ketamine on neonatal cerebral circulation. Dev Pharmacol Ther 1993;
20: 9-13.
(60) Orebaugh SL. Succinylcholine: Adverse effects and alternatives in emergency medicine. The
American Journal of Emergency Medicine 1999; 17: 715-21.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Окончание
Доц. Танцюра Л.Д.
