Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть V
Седация во время проведения ИВЛ
В некоторых случаях доношенные дети или поздние недоношенные дети без гипотензии нуждаются в седации, например, при легочной гипертензии, состояниях, связанных с утечкой воздуха или после обширных хирургических вмешательств. Мы рекомендуем использовать бензодиазепины короткого действия, такие как мидазолам (внутривенно болюсно 0,05-0,2 мг / кг в течение 15 минут или непрерывная инфузия 0,015-0,060 мг / кг / час), в сочетании с опиоидами. Комбинация бензодиазепинов и опиоидов может помочь уменьшить дозу опиоидов или миорелаксантов. Этот подход, используемый в клинической практике авторами настоящего руководства, в литературе не документирован. Качество доказательств не может быть оценено. Условная рекомендация.
Дозу мидазолама следует подбирать индивидуально в зависимости от постконцептуального возраста ребенка, а терапию ограничить несколькими днями. При сочетанном назначении мидозадама и опиоидов клиренс мидазолама снижается. Поэтому у новорожденных, которым проводится ИВЛ и обезболивание опиоидами, мидазолам следует применять в более низких. Важно отметить, что мидазолам следует использовать с особой осторожностью у детей, получающих флуконазол или эритромицин, так как эти препараты метаболизируются одними и теми же ферментами печени [31]. В настоящее время применение мидазолама не рекомендуются у недоношенных детей вследствие увеличения частоты неблагоприятных неврологических событий [32,33]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Клинических данных, которые бы подтверждали использование других препаратов, таких как дексмедетомидин, недостаточно. В исследовании Chrysostomou C. и соавт. оценили применение дексмедетомидина, селективного агониста альфа-2 адренорецепторов, обладающего седативным и обезболивающим действием, у 42-х детей с гестационным возрастом 28-44 недели, которым проводилась ИВЛ. При использовании дозы 0,05-0,2 мкг / кг / час в течение 6-24 часов был продемонстрирован хороший седативный эффект и хорошая переносимость без значительных побочных эффектов [34]. Использование дексмедетомидина было одобрено Итальянским агентством по лекарственным препаратам в 2016 году для применения у новорожденных, в тех случаях, когда использование других препаратов, обладающих аналгоседативными свойствами, выявлялось неэффективным. Однако вследствие ограниченности доступных данных рекомендуется благоразумный подход к назначению дексмедетомидина у новорожденных детей. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением в конце выдоха
Доступных рандомизированных клинических исследований, в которых бы оценивалось применение седации и аналгезии у детей во время проведения СРАР или неинвазивной вентиляции легких, нет. Рекомендация экспертов – минимизировать стресс и использовать нефармакологические методы обезболивания [12]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
У детей с гестационным возрастом менее 27 недель перед основными инвазивными процедурами рекомендуется использовать внутривенные болюсы опиоидов в минимальной рекомендуемой дозе (морфин 10-30 мкг / кг и фентанил 0,5-1 мкг / кг). Исследование, в котором оценивались болюсы морфина у недоношенных детей на назальном СРАР, показало сокращение показателей боли. Однако у детей с гестационным возрастом менее 28 недель и у тех, кто получал морфин в дозе более 30 мкг / кг, зафиксирована более высокая частота апноэ [35]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
У новорожденных, которые были экстубировани и переведены на неинвазивную вентиляцию, нет необходимости прекращать прием опиоидов, поскольку угнетение дыхания опиоидами обычно разрешается по мере развития толерантности. При переходе от инвазивной к неинвазивной вентиляции следует постепенно снижать дозу опиоидов и отслеживать болевой синдром с помощью алгометрических шкал. Качество доказательств не может быть оценено. Условная рекомендация.
Следует рассмотреть возможность седации мидазоламом в виде болюсов или непрерывной инфузии у доношенных новорожденных с пневмотораксом и / или пневмонией. Качество доказательств не может быть оценено. Условная рекомендация.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Продолжение следует
Доц. Танцюра Л.Д.
