Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть IV
Стратегии предотвращения и лечения проблем, связанных с длительным применением опиоидов при проведении ИВЛ (см. приложение 2)
Существует ряд стратегий для снижения уровня толерантности. Они включают использование опиоидов с учетом интенсивности боли путем введения исходно высоких доз для достижения быстрого обезболивающего эффекта, а затем уменьшения дозы на основании показателей наличия или отсутствия болевого синдрома. Клиницисты также могут использовать опиоиды короткого действия для процедурной боли и опиоиды длительного действия для состояний, характеризующихся наличием длительного болевого синдрома. Кроме того, на основании показателей боли следует рассмотреть вопрос об увеличении дозы после четырех суток инфузии фентанила и после четырнадцати суток инфузии морфина даже если доза последнего была выше 40 мкг / кг / час.
Также предлагается комбинировать опиоиды с антагонистами N-метил-D-аспартатных рецепторов, такими как кетамин в дозе 0,25-0,5 мг / кг, однако для незрелого головного мозга повторное использование кетамина при отсутствии болевых стимулов может оказаться нейротоксичным. Поэтому его применение часто ограничивается анестезиологами лишь при некоторых состояниях [21,22,24]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Для предотвращения и распознавания синдрома отмены у новорожденных детей могут использоваться различные стратегии. Например, использование протокола отлучения от опиоидов. Если терапия с использованием фентанила или морфина длилась менее пяти дней, можно начать снижать дозу на 30-50%, а затем на 20-30% каждые 6-8 часов. Если лечение этими двумя препаратами длилось более четырех суток, особенно если использовалась непрерывная инфузия, следует уменьшить исходную дозу на 20% в первые 24 часа, а затем на 10% каждые 12 часов [25]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Чтобы контролировать отлучение от опиоидов, следует регулировать частоту и продолжительность снижения дозы в соответствии с реакцией пациента и с помощью шкалы Финнегана (Finnegan score) [26] каждые четыре часа. Если оценка по шкале Finnegan меньше восьми баллов, необходимо убедиться, что все стрессовые воздействия окружающей среды, такие как свет, шум, частота манипуляций по уходу были сокращены. Если оценка по шкале Finnegan остается выше восьми, следует отказаться от уменьшения дозы опиоидов, сделать паузу или замедлить скорость снижения дозы. Например, давая пациентам 10% дозы в течение 24 часов, одновременно наблюдая и устраняя симптомы абстиненции. Качество доказательств не может быть оценено. Условная рекомендация.
Когда необходимо прекратить введение опиоидов, могут быть использованы альтернативные терапевтические стратегии. Например, можно применять морфин перорально в виде суспензии в дозе 0,1 мг / кг каждые шесть часов. Такая доза использовалась у детей, рожденных от матерей, злоупотребляющих опиоидами, и должна вводиться с учетом болевой реакции и абстинентного синдрома [27]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Также можно применять метадон в виде пероральной суспензии в начальной дозе 25-100 мкг / кг каждые шесть часов. В качестве альтернативы можно использовать экви-анальгетические дозы, рассчитанные в соответствии со схемой в таблице 1. Дозу метадона следует снижать через шесть или одиннадцать суток в зависимости от продолжительности лечения: 7-14 дней или менее 14 дней соответственно [28]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Табл. 1. Эквивалентные дозы основных опиоидов у детей
|
Препарат |
Доза (мкг/кг)
|
|
Морфин |
10-100
|
|
Фентанил |
1-3
|
|
Метадон |
25-100
|
Из таблицы видно, что фентанил примерно в 25 раз мощнее метадона. Следовательно, для расчета болюсной дозы метадона ребенку, получающему непрерывную инфузию фентанила, необходимо дозу фентанила, вводимую в течение 1 часа умножить на 25; т.е. 2 мкг / кг / ч фентанила соответствует 50 мкг / кг метадона, назначаемого каждые 6 часов. Затем дозу метадона следует снижать через 6 или 11 суток в зависимости от продолжительности лечения (7-14 дней или > 14 дней соответственно) [56]. Очень низкое качество доказательств, условная рекомендация.
Когда увеличение дозы сопровождается усилением интенсивности боли, следует заподозрить развитие гипералгезии. Для ведения пациентов с гипералгезией рекомендуются следующие стратегии: уменьшить дозу получаемого опиоида; перейти на опиаты более длительного действия, такие как морфин вместо фентанила и / или метадон вместо морфина; использовать агонисты α2-адренергических рецепторов, такие как клонидин или дексмедетомидин, который также может быть использован для лечения синдрома отмены опиоидов у новорожденных, а также использовать препараты-антагонистов N-метил-D-аспартата, таких как кетамин, в дозе 0,1-0,25 мг / кг / час. Эти препараты должны быть назначены в соответствии с соображениями безопасности, описанными в ранее в этом документе [21,29,30]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Продолжение следует
Доц. Танцюра Л.Д.
