Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть III
Ожидаемая длительная ИВЛ у доношенных и недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью
У доношенных и недоношенных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие хирургических заболеваний, пороков развития, тяжелого сепсиса, легочной гипертензии и неврологических заболеваний, – состояний, при которых могут потребоваться частые болюсы опиоидов для поддержания адекватного обезболивания и седации, следует отдавать предпочтение поддержанию постоянного обезболивания, обеспечиваемого постоянной инфузией опиоидов [18-20]. Умеренное качество доказательств. Условная рекомендация.
Однако результаты исследований, в которых были зарегистрированы преимущественно недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом, не смогли продемонстрировать улучшение краткосрочных неврологических исходов, сокращение частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, а также летальности на протяжении первых 28-ми суток жизни при использовании постоянной инфузии опиоидов [18, 20].
Для титрования дозы опиоидов следует всегда оценивать показатели боли. Качество доказательств не могло быть оценено. Сильная рекомендация.
Исходно пациентам следует вводить высокие нагрузочные дозы для достижения быстрого обезболивающего эффекта, затем, основываясь на признаках наличия боли, дозу опиатов следует снизить до наиболее низкой эффективной дозы. Такой подход уменьшает кумулятивную дозу опиоидов и снижает риск развития толерантности [21,22] (Приложения 1 и 2). Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
|
Приложение 2. Признаки и симптомы, связанные с длительным применением опиоидов во время проведения ИВЛ [21,22]
Толерантность, или привыкание: это снижение фармакологической эффективности. При использовании наркотических аналгетиков менее 96 часов возникает редко. Важно понимать, что снижение эффективности продолжающегося лечения опиоидами может быть связано как с возникновением толерантности, так и с гипералгезией, или усилением боли. Более того, может показаться, что у ребенка развивается толерантность, тогда как в действительности существуют другие источники боли или дискомфорта, такие как ухудшение состояния дыхания или некорректная работа / настройки аппарата ИВЛ.
Синдром отмены препарата. Может возникнуть при резком сокращении дозы или прекращении введения опиоидов. Синдром включает группу симптомов, имитирующих абстинентный синдром новорожденных, сопровождающийся нервозностью, генерализованным тремором, судорогами, потливостью, лихорадкой, мраморностью кожных покровов, навязчивыми сосательными движениями, плохим кормлением, рвотой, диареей. Рекомендуется оценивать наличие и степень выраженности такого состояния по шкале Finnegan [26]. Развитие толерантности и синдрома отмены препарата зависит от различных факторов. Они включают тип вводимого наркотического аналгетика: толерантность и синдром отмены встречаются чаще во время применения синтетических опиоидов и опиоидов короткого действия, таких как фентанил и ремифентанил, но не природных опиатов, таких как морфин. Такие состояния чаще встречается у мальчиков, недоношенных детей, при длительной терапии наркотическими аналгетиками и при одновременном использовании седативных препаратов, таких как мидазолам. Толерантность и синдром отмены могут возникнуть в том случае, когда исходно используется более низкая начальная доза опиоидов. Толерантность и синдром отмены развиваются реже, когда наркотические аналгетики используются для уменьшения послеоперационной боли в сравнении с другими показаниями.
Гипералгезия: этот термин относится к боли, усугубленной применением наркотических аналгетиков. Данное состояние связано с повышенной чувствительностью афферентных нейронов, повышенной продукцией и высвобождением возбуждающих нейротрансмиттеров, активирующих N-метил-D-аспартатные рецепторы, и уменьшенным обратным захватом возбуждающих нейротрансмиттеров. Это может произойти даже при отсутствии синдрома толерантности. |
У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 27 недель с артериальной гипотензией инфузия морфина не рекомендуются [16]. Умеренное качество доказательств. Сильная рекомендация.
При наличии риска развития артериальной гипотензии и / или у детей с гестационным возрастом менее 27 недель [16], а также при снижении моторики желудочно-кишечного тракта [23] следует отдавать предпочтение постоянной инфузии фентанила (нагрузочная доза 1-2 мкг / кг в течение 30 минут, поддерживающая доза 0,5-3 мкг / кг / час) вместо использования морфина. Умеренное качество доказательств. Условная рекомендация.
Поскольку фентанил полностью инактивируется печенью, при наличии почечной недостаточности, следует отдать предпочтение фентанилу, а не морфину. Качество доказательств не может быть оценено. Условная рекомендация.
У новорожденных, перенесших операцию на органах брюшной полости, с риском повышенного внутрибрюшного давления, следует отдать предпочтение постоянной инфузии морфина (нагрузочная доза 25-50 мкг / кг, максимум 100 мкг / кг в течение одного часа, поддерживающая доза 7-50 мкг / кг / час) [17]. Доказательства низкого качество. Условная рекомендация.
Перед проведением болезненных манипуляций или процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, если постоянная инфузия или нефармакологическое обезболивание неэффективны, следует дополнительно ввести болюсы опиоидов.
При необходимости длительной терапии, когда вводимый наркотический аналгетик больше не может эффективно контролировать боль даже при максимально рекомендованной дозе, необходимо заменить один аналгетик на другой [21]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Продолжение следует
Доц. Танцюра Л.Д.
