Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть II
РЕЗУЛЬТАТЫ
Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Во время проведения ИВЛ состояние стресса у новорожденных должно быть сведено к минимуму за счет уменьшения манипуляций, вызывающих боль, снижения уровня освещенности и шума, обеспечения комфортного положения тела, индивидуализированной терапии, содействия присутствия родителей в отделении интенсивной терапии (ОИТ) новорожденных и использования нефармакологической анальгезии, которая обеспечивается сладкими растворами [12]. Очень низкое качество доказательств. Сильная рекомендация.
Обеспечение комфортного положения тела ребенка не уменьшает боль при санации трахеи [12]. Очень низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Системный подход к обезболиванию во время проведения инвазивной ИВЛ отличается и зависит от того, будет ли механическая вентиляция продолжаться в течение короткого или длительного времени.
Ожидаемая небольшая продолжительность ИВЛ, в основном у недоношенных детей с респираторным дистресс синдромом
Чтобы уменьшить острую боль у новорожденных во время проведения ИВЛ, при необходимости рекомендуется использовать периодические болюсы опиоидов, опираясь на признаки наличия боли, и перед инвазивными процедурами и манипуляциями. Целью этого индивидуального подхода к терапии боли является введение наиболее низкой эффективной дозы опиоидов и уменьшение осложнений от неконтролируемой боли при одновременном снижении риска высоких кумулятивных доз опиоидов (Приложение 1) [13-15]. Умеренное качество доказательств. Сильная рекомендация.
Пациентам с риском развития артериальной гипотензии и / или детям с гестационным возрастом менее 27 недель при проведении болезненных манипуляций следует отдавать предпочтение болюсам фентанила (1-3 мкг / кг внутривенно в течение не менее пяти минут) или ремифентанила (0,25 мкг / кг / мин), а не морфину [16]. Умеренное качество доказательств. Условная рекомендация.
|
Приложение 1. Замечания при использовании опиодов
Дозы: подбор дозы должен базироваться на основании данных о массе тела при рождении, гестационном возрасте и постнатальном периоде. Для детей с наименьшим весом при рождении, наименьшим гестационным и постнатальным возрастом необходимо назначение наименьшей дозы.
Болюсы: перед проведением болезненных манипуляций (установка центральной венозной линии, дренирование грудной полости и др.) и при наличии длительной боли необходимо всегда использовать болюсное введение наркотических аналгетиков. Введение опиатов можно повторять каждые два часа (фентанил) или каждые четыре часа (морфин). Ремифентанил имеет период полураспада около 10 минут [51,52], поэтому его введение при необходимости можно повторять каждые 15-30 минут. Болюсы следует вводить медленно.
Непрерывная инфузия: После прекращения инфузии фентанила необходимо продолжать контролировать признаки боли. Обладая липофильными свойствами, фентанил может перераспределяться из жировой и мышечной ткани, где он накапливается, в кровь.
Побочные эффекты связаны с накопленной дозой опиоидов. Как результат удлинение сроков ИВЛ, задержка выхода на полный объем энтерального питания, артериальная гипотензия (морфин), негативное влияние на дальнейшее развитие ребенка [15,16,18,23,53-55]. Показатели шкалы интеллектуального развития, полученные у детей в возрасте пяти лет, указывают на значительную отрицательную корреляцию с получением морфина в период новорожденности [54], хотя этот эффект не был подтвержден у тех же детей в возрасте 8-9 лет [55]. Другое исследование показало, что непрерывное введение фентанила у глубоконедоношенных детей, в дозе 1 мкг / кг / час во время проведения ИВЛ, было связано со значительным снижением навыков координации глаз и рук при их оценке в возрасте двух лет скорригированного возраста [53]. |
При наличии риска повышения внутрибрюшного давления следует назначить болюсное введение морфина (10-50 мкг / кг, максимум 100 мкг / кг, на протяжении 15-30 минут), но не фентанила [17]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.
Для реализации этого индивидуализированного подхода, как это требуется в клинической практике, необходимо обязательно стандартизировать мониторинг боли в ОИТ новорожденных, основываясь на боли, зарегистрированной в качестве пятого показателя жизненно важных функций. Показатели боли должны быть отражены в медицинской карте вместе с соответствующей терапией лечения болевого синдрома. Также в записях должна быть отражена эффективность лечения.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Продолжение следует
Доц. Танцюра Л.Д.
