Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть I
Интубация трахеи является стрессовой, болезненной и потенциально опасной манипуляцией, поскольку может привести к нарушению витальных функций и травме дыхательных путей. Премедикация перед интубацией трахеи седативными средствами, анальгетиками и миорелаксантами является общепризнанной практикой у взрослых и детей, но еще не полностью реализована у новорожденных детей и младенцев.
Несколько исследований, проведенных при участии более чем 1000 новорожденных, показали, что премедикация, как у доношенных, так и у недоношенных детей, облегчает процедуру, уменьшает боль и стресс и предотвращает ухудшение витальных параметров, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация гемоглобина кислородом и внутричерепное давление [1-4]. По вышеуказанным причинам новорожденным детям перед интубацией трахеи рекомендуется проводить премедикацию. Несмотря на имеющиеся данные о необходимости седации и обезболивания, все еще нет доказательной базы по оптимальной дозировке препаратов и режиму их введения. В литературе не опубликовано ни одной утвержденной системы оценки, которая может оценить уровень седации перед интубацией трахеи [5].
Есть и другие причины, по которым необходимо контролировать боль во время респираторной терапии у новорожденных. Во-первых, новорожденные могут чувствовать боль. Известно, что новорожденные имеют зрелые анатомически и функционально восходящие болевые пути, способные передавать болевые импульсы в неокортекс уже на 24-й неделе гестационного развития. Незрелые нисходящие пути распространения боли у недоношенных детей обеспечивают бóльшую интенсивность боли на протяжении длительного периода [6].
Во-вторых, новорожденные, получающие респираторную поддержку, подвергаются большому количеству болезненных манипуляций, таких как санация трахеи, пункции пятки для забора крови, венепункции, введение центральной линии. Кроме этого, и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и основное заболевание могут вызывать боль. В исследовании у взрослых было показано, что длительная ИВЛ вызывала у них боль, беспокойство, панику, ночные кошмары, дистресс, проблемы с дыханием [7].
Длительно сохраняющаяся боль влияет на заболеваемость новорожденных и имеет отсроченные побочные эффекты [8]. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения о безопасности и эффективности лекарственных препаратов, особенно опиатов, используемых при ИВЛ у новорожденных детей [9].
Именно поэтому было решено провести обзор имеющихся доказательств. В представленном документе подробно, на основании имеющихся научных данных, изложены правила борьбы с болью у детей, нуждающихся в проведении ИВЛ, обеспечении постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPAP) и подвергающихся интубации трахеи.
Представленные рекомендации обновляют данные, опубликованные в 2009 году [10], с целью продвижения и распространения хорошей клинической практики в качестве стандарта оказания помощи для всех неонатологических служб.
МЕТОДЫ
Группа экспертов, состоящая из неонатологов и детских анестезиологов с достаточным опытом работы в области обезболивания и седации, члены которой работают в группе изучения боли Итальянского Общества неонатологии, получила мандат от Общества на обновление руководящих принципов терапии боли у новорожденных детей. В состав рабочей группы вошли профессионалы с опытом работы и владением методологии оценки по системе GRADE [11]. Группа провела обзор литературы с 1966 по 2017 гг в базах данных Medline, Кокрановской библиотекой, Scopus и базами данных ISI Web of Knowledge, используя как термины для медицинских дисциплин, так и свободно выбранные слова в различных сочетаниях. Это были: младенец, новорожденный, боль, анальгезия, стресс, седация, анестезия, премедикация, искусственная вентиляция легких, неинвазивная вентиляция, назальное СРАР и нефармакологическое вмешательство для лечения боли. Также использовались специфические термины для используемых препаратов, включая фентанил, морфин, опиоиды, бензодиазепины и мидазолам. Для обеспечения максимально широкого охвата поиска никакие ограничения для поиска не применялись.
Каждый член рабочей группы взял на себя ответственность за одну или несколько процедур, анализируя доступную литературу и проводя оценку каждого документа в соответствии с подходом GRADE [11]. Это первый шаг разработки руководящих принципов был задокументирован в специальном формате, чтобы обобщить качество доказательств, подтверждающих эффективность и безопасность каждого обезболивающего вмешательства. Доказательства распределялись следующим образом: высокое или среднее, основанное на данных рандомизированных контролированных клинических исследований (РКИ) и / или систематических обзорах рандомизированных исследований и низкие или очень низкие, основанные на исследовании случай-контроль или обсервационных исследований.
Документ был понижен в значимости для того, чтобы учесть ограничения для РКИ, в соответствии с системой GRADE, а также проанализировать несоответствие, косвенность, неточность или систематическую ошибку публикации. Рабочая группа проводила ежемесячные встречи в течение шести месяцев и достигла консенсуса в отношении качества доказательств и окончательной оценки рекомендаций для каждого метода контроля боли.
Оценки рекомендаций, изложенные в этом документе, отражают степень, согласно которой ожидаются положительные эффекты от использования обезболивающего метода и перевешивает нежелательные последствия. Сильная степень означает, что желаемый эффект достигается при соблюдении рекомендации несомненно, и перевешивает любые нежелательные эффекты, и для большинства пациентов рекомендуемое лечение будет эффективным. Условная рекомендация относится к методам, которые, вероятно, имеют больше преимуществ, чем побочные эффекты, но их значение менее надежно.
Согласно этой классификации, сильные рекомендации следует применять как стандартную помощь, а условные рекомендации следует рассматривать как терапевтические возможности, которыми можно поделиться с командой медиков, занимающихся лечением младенца, других лиц, осуществляющих уход, и родителей.
Ожидаемые эффекты или исходы применения анальгетиков: менее выраженный болевой синдром при оценке боли по определенной шкале; улучшение физиологических и поведенческих параметров с точки зрения снижения частоты сердечных сокращений, десатурации, тонуса блуждающего нерва, мимики, времени плача; другие исходы, которые указывают на уменьшенную потребность в дальнейшем лечении опиоидами и дополнительные расходы, чтобы предотвратить осложнения, связанные с неадекватным контролем боли.
После одобрения рабочей группой документ был представлен для рецензии внешней многопрофильной группе экспертов, в которую вошли педиатры, неонатологи, медсестры, анестезиологи, психологи и представитель рабочей группы Итальянского Общества неонатологии по качеству медицинской помощи и контролю методологических вопросов. Представители родительских объединений также рассмотрели и одобрили документ. Правление Итальянского Общества неонатологов утвердило итоговый документ и распространило его среди всех ассоциаций неонатологов.
По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606
Продолжение следует
Доц. Танцюра Л.Д.
