Функция желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии: терминология, определения, терапия. Рекомендации рабочей группы Европейской ассоциации интенсивистов. Часть II
2.5. Первичное и вторичное ОП ЖКТ
2.5.1. Первчиный ОП ЖКТ связано с основным заболеванием или непосредственным повреждением органа ЖКТ.
Детализация. Состояние обычно можно наблюдать на ранних этапах (первые дни) после поражения ЖКТ.
Примеры. Перитонит, панкреатит, патология печени, операции на брюшной полости, травма брюшной полости и др.
2.5.2. Вторичный ОП ЖКТ развивается как следствие ответной реакции защитных систем организма при критическом заболевании без исходной патологии ЖКТ.
Детализация. Состояние развивается без непосредственного повреждения ЖКТ.
Примеры. Нарушение функции ЖКТ у пациента с пневмонией, патологией сердца, после операции или травмы не на органах брюшной полости, состояние после реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
3. Синдром непереносимости энтерального питания (СНЭП).
СНЭП является общим термином, означающим невозможность энтерального питания вне зависимости от причины (рвота, большой резидуальный объем желудочного содержимого, диарея, желудочно-кишечное кровотечение, наличие кишечно-кожного свища и др.).
Детализация. Диагноз устанавливается на основе комплексного клинического исследования. Отсутствует единственный реперный симптом или показатель, который определяет СНЭП. Обычно имеют место несколько симптомов.
СНЭП следует рассмотреть как имеющий место, если 20 ккал/кг массы тела/сутки энтеральным путем не может быть достигнуто в течение 72 ч попыток наладить энтеральное питание или энтеральное питание пришлось прекратить вне зависимости от клинической причины. СНЭП не следует рассматривать как имеющий место, если энтеральное питание не назначается или прекращается/сдерживается в плановом порядке в связи с вмешательствами. СНЭП при особых состояниях: у пациента с постпилорическим питание СНЭП определяется аналогично питанию через желудок. Если пациента не питают энтеральным путем в связи с наличием кишечно-атмосферно свища, следует рассмотреть СНЭП как присутствующий. Если пациента оперируют по поводу АКС или для смены хирургической покрытия открытой брюшной полости, СНЭП следует рассмотреть как присутствующий сразу после операции до момента возможности обеспечения энтерального питания.
Терапия. СНЭП нуждается в мероприятиях по поддержанию/восстановлению функции ЖКТ: ограничение использования препаратов, нарушающих перистальтику, применение прокинетиков и/или слабительных (уровень доказательности 1С), контроль ВАД. Регулярно следует рассматривать вопрос об обеспечении энтерального питания небольшими объемами (уровень доказательности 2D). Недавно опубликованные данные позволяют считать, что задержка на одну неделю парентерального питания ускоряет восстановление при сопоставлении с ранним назначением внутривенного питания (уровень доказательности 2В).
4. Внутриабдоминальная гипертензия
4.1. ВАГ имеет место, если ВАД при регистрации составило 12 мм рт.ст. и выше с подтверждением минимум двумя измерения в пределах 1–6 ч.
Детализация. В норме ВАД около 5–7 мм рт.ст. ВАД колеблется. Следует рассмотреть вопрос о наличии ВАГ, если среднее ВАД, зарегистрированное на протяжении дня, составляет 12 мм рт.ст. или более, при условии выполнения минимум четырех измерений.
Мониторинг. Мониторинг инфузионной терапии необходим для исключения избытой интенсивной терапии (уровень доказательности 1С). Постоянная эпидуральная аналгезия в грудной отделе может уменьшать ВАД у послеоперационных больных с первичной ВАГ (уровень доказательности 2В). Назогастральная/толстокишечная декомпрессия предлагается для эвакуации содержимого просвета кишечника (уровень доказательности 2D). Пациентам с жидкостью в брюшной полости рекомендуется чрескожная катетерная декомпрессия (уровень доказательности 1С). Подъем головного конца кровати свыше 20о следует рассмотреть в качестве дополнительного риска развития ВАГ (уровень доказательности 2С). Мышечные релаксанты уменьшают ВАД, но в связи с множеством нежелательных эффектов их назначение следует рассмотреть лишь по особым показаниям (уровень доказательности 2С).
4.2. АКС определяется как устойчивое (минимум два стандартизированных измерений, выполняемых в пределах 1–6 ч) увеличение ВАД более 20 мм рт.ст. с возникновением недостаточности новых органов.
Терапия. Хотя декомпрессия остается единственным методом терапии АКС с явным эффектом, четкие показания и временные критерии выполнения этой процедуры до сих пор противоречивы. В настоящее время рекомендуется (1) выполнять хирургическую декомпрессию как жизнеспасающее вмешательство у пациентов АКС, который рефрактерен к других возможным методам терапии (уровень доказательности 1D), (2) рассмотреть вопрос об упреждающей декомпрессии на момент лапартомии у пациентов с множеством факторов риска ВАГ/АКС (уровень доказательности 1D). В более тяжелых случаях разрыва аневризмы абдоминальной части аорты или абдоминальной травмы изначальное применение закрытия с использованием сетки исключает развитие АКС (уровень доказательности 1С).
5. Симптомы со стороны ЖКТ
5.1. Рвота (эмезис) – возникновение любой видимой регургитации желудочного содержимого вне зависимости от количества.
Детализация. Под рвотой обычно понимают изгнание через рот желудочного содержимого, являющееся следствием сокращения мускулатуры кишечника и торакоабдоминальной стенки. Ругургитация в отличие от рвоты является пассивным поступлением желудочного содержимого в ротовую полость. У пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации действенный, наполненный силой, акт зачастую не выявляется; поэтому регургитацию и рвоту следует оценивать одновременно.
Терапия. Доступно ряж руководств предотвращения и терапии послоперационной тошноты и рвоты. Но отсутствуют исследования терапии рвоты у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации на аппаратной вентиляции легких; в силу этого специальных рекомендаций дать невозможно.
5.2. Желудочный резидуальный объем может рассматриваться как большой при превышении однократно выделенного объема 200 мл.
Детализация. Отсутствует достаточной силы научное или физиологической обоснование для определения точного значения большого объема резидуального желудочного объема. Регистрация резидуального желудочного содержимого ни стандартизирована, ни валидизирована. Было предложено, что при резидуальном желудочном объеме более 200 мл необходимо тщательное исследование пациента, но автоматическое прекращение энтерального питания только лишь на основе резидуального желудочного объема 200–500 мл следует избегать. Несмотря на отсутствие научно обоснованных данных, члены согласительной комиссии пришли к решению использовать суммарный объем резидуального желудочного содержимого более 1000 мл/24 ч как симптом нарушения опорожнения желудка, который требует специального внимания.
Терапия. Для терапии большого резидуального объема желудочного содержимого рекомендуется внутривенное введение метоклопрамида и/или эритромицина, тогда как цисаприд более не разрешен (уровень доказательности 1В). Повсеместное применение прокинетиков не рекомендуется (уровень доказательности 1А). Аккупунктурная стимуляция может активизировать опорожнение желудка у нейрохирургических пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации (уровень доказательности 2В). Применение наркотических аналгетиков и глубокой седации следует исключить/уменьшить по возможности. Прекращение питания через желудок предлагается при превышении резидуального желудочного объема 500 мл при однократном его регистрации. В таком случае следует рассмотреть вопрос о постпилорическом питании (уровень доказательности 2D). Повсеместное применение постпилорического питания не рекомендуется (уровень доказательности 2D). В редких случаях постпилорическое питание может стать причиной расширения тонкого кишечника тяжелой степени и перфорации.
5.3. Диарея определяется как три и более испражнений или жидкий стул на протяжении дня объемом более 200–250 г/сут (или более 250 мл/сут).
Детализация. В норме частота опорожнения кишечника колеблется от трех раз в неделю до трех раз в день. Возможно выделение секреторной, осмотической, моторной и экссудативной диареи, но в отделении интенсивной терапии и реанимации зачастую лучше выделять диарею, связанную с заболеванием, продуктами питания, питанием и лекарственными соединениями.
Терапия. Основу терапии формирует симптоматическая терапия – восполнение жидкости и электролитов, стабилизация гемодинамики, защита органа (например, коррекция гиповолемии для предотвращения нарушения функции почек) (уровень доказательности 1D). В то же время необходимо выявление и по возможности прекращение действия причинного фактора (например, применения слабительных, сорбитола, лактулозы, антибиотиков) или его терапия (например, мальабсорбции, воспалительных заболеваний кишечника). Диарея, связанная с питанием, у пациентов в критическом состоянии может потребовать уменьшения скорости введения, перестановку зонда или разведение питательной смеси. Изменение формулы питательной смеси добавлением растворимых волокон удлиняет время транзита (уровень доказательности 1С). Только в случаях тяжелой или рецидивирующей диареи, связанной с Clostridium difficile, пероральный ванкомицин эффективнее метронидазола (уровень доказательности 2С).
5.4. Желудочно-кишечное кровотечение является любым кровотечением в просвет ЖКТ, подтвержденное макроскопическим присутствием крови в жидкости, выделенной при рвоте, аспирации желудочного содержимого, кале.
Детализация. Бессимптомное эндоскопически подтвержденное повреждение слизистой формируется у большинства пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации. Клинически очевидное желудочно-кишечное кровотечение, отражающее существенное повреждение слизистой ЖКТ, может наблюдаться у 5–25% пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации. Клинически значимое кровотечение, определяемое как явное кровотечение в сочетании с ухудшением параметров гемодинамики или потребностью в гемотрансфузии, развивается у 1,5–4% пациентов на аппаратной вентиляции.
Терапия. В случаях клинически явного желудочно-кишечного кровотечения подход зависит от состояния гемодинамики. В случаях кровотечения с гемодинамической нестабильностью методом выбора диагностики является эндоскопия, но при продолжающемся и массивном кровотечении, что препятствует адекватному эндоскопическому исследованию, приемлема ангиография (уровень доказательности 2С). Рекомендуется ранняя (менее 24 ч) эндоскопия верхних отделов ЖКТ (уровень доказательности 1А), за исключением пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен, для которых следует рассмотреть вопрос о более срочной манипуляции (менее 12 ч) (уровень доказательности 2С). Может использоваться введение адреналина в сочетании с другими методами, такими как накладывание клипсы, термокоагуляция или введение склерозирующего вещества (уровень доказательности 1А). Повсеместная повторная эндоскопия не рекомендуется, но в случаях рекровотечения рекомендуется повторная попытка эндоскопической терапии (уровень доказательности 1А). В случаях отрицательной эндоскопии верхних отделов ЖКТ следует выполнить колоноскопию с последующим исследованием тонкого кишечника энтероскопией при отрицательных результатах колоноскопии (уровень доказательности 2С). В случаях продолжающегося кровотечения с отрицательными результатами эндоскопии следует рассмотреть вопрос об абдоминальной операции с интраоперативной эндоскопией или инвазивным рентгенрадиологическим исследованием (уровень доказательности 2С).
5.5. Парез нижних отделов ЖКТ (паралитический илеус) – неспособность кишечника к перемещению химуса в связи с нарушением перистальтики. Клиническими симптомами являются отсутствие стула в течение трех или более последовательных дней без механической непроходимости. Кишечные шумы могут присутствовать или отсутствовать.
Детализация. За пределами отделения интенсивной терапии и реанимации используются термины запор и выраженный запор, под которыми понимают некомфортное или нечастое опорожнение кишечника, слишком плотный стул и болезненное опорожнение. Поскольку эти симптомы у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации могут и не проявляться, предлагается использовать термин парез нижнего отдела ЖКТ. В большинстве эпидемиологических исследований в отделениях интенсивной терапии и реанимации использовалась реперная точка 3 сут.
Терапия. Вещества, подавляющие перистальтику ЖКТ (например, катехоламины, седативные, наркотические аналгетики), по возможности следует отменить; состояния, нарушающие перистальтику (например, гипергликемия, гипокалиемия), - скорректированы (уровень доказательности 1С). В силу отсроченного развития эффекта слабительные необходимо назначить рано или профилактически (уровень доказательности 1D).
Из-за неизвестности продолжительности эффективности и безопасности повсеместное применение антагонистов наркотических аналгетиков не может быть рекомендованным (уровень доказательности 2В).
Прокинетики, подобные домперидону, метоклопрамиду и эритромицину, используются для стимуляции верхних отделов ЖКТ (желудка и тонкого кишечника), тогда как неостигмин стимулирует тонкий кишечник и перистальтику толстого кишечника. Несмотря на отсутствие хорошо контролируемых исследований и достаточной доказательной базы, мы рекомендуем стандартизированный подход использования прокинетиков для терапии расстройств перистальтики (уровень доказательности 1D).
5.6. Анормальные кишечные шумы.
Детализация. В норме частота кишечных шумов может колебаться в пределах 5–35 /мин; клиническое значение анормальных кишечных шумов не известно. Ни одна из методик аускультации не доказана как наиболее эффективна. Авторы предлагают использовать аускультацию в течение минимум 1 мин в двух квадрантах с повторением минимум однократно в пределах короткого интервала времени. Пальпация брюшной полости перед аускультацией может стимулировать перистальтику, вызывая последующие кишечные шумы, которые могут отсутствовать в иных условиях.
5.6.1. Отсутствие перистальтики – отсутствие кишечных шумов при осторожной аускультации.
Детализация. Полное отсутствие кишечных шумов является ненормальным явлением. Но следует понимать, что наличие кишечных шумов не подтверждает нормальную перистальтику, повторное возникновение кишечных шумов не коррелирует с улучшением перистальтики.
5.6.2. Гиперперистальтика имеет место, если при аускультации слышны избыточные кишечные шумы.
Детализация. Гиперперистальтика является состоянием избыточной моторики ЖКТ. Она может иметь место при обструкции кишечника, при этом направлена на преодоление препятствия.
Терапия. Отсутствуют специальные рекомендации терапии отсутствия/анормальных кишечных шумов.
5.7. Расширение кишечника имеет место, если диаметр толстого кишечника превышает 6 см (более 9 см для слепой кишки) или диаметр тонкого кишечника превышает 3 см по данным рентгенологического исследования брюшной полости или компьютерно-томографического сканирования.
Детализация. Расширение кишечника является часто встречаемым симптомом обструкции на любом уровне ЖКТ. Расширение кишечника может также выявляться без обструкции; термин токсического мегаколона при колите и острой псевдо обструкции толстого кишечника или синдром Ожильви используются для описания острой дилатации толстого кишечника тяжелой степени.
Терапия. Вслед за коррекцией водного и электролитного баланса помощь может оказать назогатральная декомпрессия (уровень доказательности 1D), хотя повсеместное использование назогастрального зонда после плановой лапаротомии не рекомендуется (уровень доказательности 1А). После исключения механической обструкции может быть рассмотрен вопрос о внутривенном введении неостигмина у пациентов с диаметром слепой кишки более 10 см и без отсутствия улучшения в пределах 24 ч (уровень доказательности 2В). Колоноскопия рекомендуется для не-хирургической декомпрессии у пациентов с диаметром слепой кишки более 10 см и отсутствия улучшения через 24–48 ч консервативного лечения (уровень доказательности 1С). Колоноскопическая декомпрессия эффективна у 80% больных, но несет некоторый риск осложнений и летального исхода. Консервативное лечение одновременно с колоноскопией могут быть продолжены в течение 48–72 ч вплоть до увеличение диаметра слепой кишки более 12 см (уровень доказательности 2С). В случаях отсутствия ответной реакции на консервативные мероприятия показана операция в связи с риском угрожающей перфорации (уровень доказательности 1D). При адекватном использовании лапароскопическая методика с эпидуральной анестезией в грудном отделе улучшает функцию кишечника после абдоминальной операции (уровень доказательности 1В), и может, таким образом, предотвратить дилатацию кишечника.
6. Протокол питания.
Снижение поступления питательных веществ и результирующий недостаток питания являются независимыми факторами риска внутригоспитальной летальности. Доступны рекомендации Европейской ассоциации клинического питания (ESPEN) с рекомендациями по питанию в интенсивной терапии. В каждом лечебном учреждении на основе этих протоколов должны быть имплементированы протоколы питания. Периоды перерыва энтерального питания в связи с различными вмешательствами в стационаре (операция, диагностические или терапевтические вмешательства, экстубация) должны быть зафиксированы и сведены к минимуму. Необходима ежедневная оценка адекватности энтерального питания.
1. Blaser A.R., Malbrain M.L.N.G., Starkopf J. et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. - P. 384-394.
Проф. Беляев А.В.
