Функция желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии: терминология, определения, терапия. Рекомендации рабочей группы Европейской ассоциации интенсивистов. Часть I
Рабочая группа по абдоминальным проблемам (WGAP от англ. working group on abdominal problem), входящая в состав секции по периоперативной интенсивной терапии (POIC от англ. perioperative intensive care) Европейской ассоциации интенсивистов (ESICM от англ. European society of intensive care medicine) предложила определения и градацию дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с критическими состояниями на основе доказательной медицины (1).
1. Функция ЖКТ.
ЖКТ человека обладает множеством функций, включая обеспечение расщепления питательных веществ для последующей абсорбции их и воды, барьерный контроль для модуляции абсорбции микроорганизмов просвета кишечника (и продуктов их жизнедеятельности), эндокринная и иммунная функции. Перфузия, секреция, перистальтика, координированное взаимодействие кишечника-микроорганизмов являются необходимыми условиями адекватной функции.
Необходимо подчеркнуть, что в силу отсутствия в настоящее время инструмента или маркера регистрации функции ЖКТ мы не можем полноценном судить о функции ЖКТ при острых состояниях.
2. Острое повреждение желудочно-кишечного тракта (ОП ЖКТ) и его степени.
ОП ЖКТ является нарушение функции ЖКТ у больных в критическом состояния в связи с острым заболеванием. В зависимости от тяжести могут быть выделены следующие степени:
2.1. ОП ЖКТ степени I (риск развития дисфункции или недостаточности ЖКТ) – функция ЖКТ нарушена частично, проявляется симптомами со стороны ЖКТ известной причины и расценивается как временное отклонение.
Детализация. Состояние с клинической точки зрения характеризуется возникновением симптомов нарушения функции ЖКТ после острого заболевания, расценивается как временное и по своей сути самокупирующееся.
Примеры. Тошнота и/или рвота после операции на протяжении первых дней после вмешательства на брюшной полости, отсутствие кишечных шумов после операции, ограничение подвижности кишечника в раннюю фазу шока.
Терапия. Общее состояние обычно улучшается и потребности в специфическом вмешательстве по поводу симптомов поражения ЖКТ нет, за исключением восполнения потерь жидкости внутривенной инфузией. Рекомендуется раннее энтеральное питание с началом в пределах 24–48 ч после повреждения (уровень доказательности 1В). Применение препаратов, нарушающих перистальтику ЖКТ (например, катехоламинов, опиоидов), следует по возможности ограничить (уровень доказательности 1С).
2.2. ОП ЖКТ степени II (дисфункция ЖКТ) – ЖКТ не способен к расщеплению и абсорбции в адекватном объеме для обеспечения организма питательными веществами и жидкостью. Отсутствуют отклонения общего состояния пациента в связи с проблемами со стороны ЖКТ.
Детализация. Состояние характеризуется острым возникновением симптомов со стороны ЖКТ, что вынуждает прибегать к терапии, направленной на удовлетворение потребности в питательных веществах и жидкости. Это состояние развивается без предшествующего вмешательства на ЖКТ или протекает более тяжело, чем это можно было бы ожидать в соответствии с исходным вмешательством на брюшной полости.
Примеры. Парез желудка в большим резидуальным желудочным объемом или рефлюксом, парез нижних отделов ЖКТ, диарея, внутриабдоминальная гипертензия (ВАГ) степени I (внутриабдоминальное давление (ВАД) 12–15 мм рт.ст.), видимая кровь в содержимом желудка или кале. Невозможность энтерального питания имеет место, если энтеральным путем не может быть обеспечено 20 ккал/кг массы тела/сутки и более в течение 72 ч попыток наладить энтеральное питание.
Терапия. Необходимо предпринять мероприятия, направленные на терапию основной причины и предотвращение недостаточности ЖКТ (например, терапия ВАГ, уровень доказательности 1D; мероприятия по восстановлению перистальтики ЖКТ, такие как назначение терапии прокинетиками, уровень доказательности 1С). Следует начать или продолжить энтеральное питание; в случаях большого резидуального желудочного объема/рефлюкса или невозможности эффективного энтерального питания следует рассмотреть вопрос о регулярном энтеральном питании в небольшом объеме (уровень доказательности 2D). У пациентов с парезом желудка при условии неэффективности терапии прокинетиками следует рассмотреть вопрос о начале постпилорического питания (уровень доказательности 2D).
2.3. ОП ЖКТ степени III (недостаточность ЖКТ) – утрата функции ЖКТ, когда восстановление функции ЖКТ не достигается, несмотря на вмешательства, и общее состояние не улучшается.
Детализация. Клинически проявляется невозможностью наладить эффективное энтеральное питание без улучшения после соответствующей терапии (например, применения эритромицина, расположения зонда в постпилорически), что ведет к персистенции или усугублении полиорганной недостаточности.
Примеры. Несмотря на терапию, сохраняется невозможность обеспечения эффективного энтерального питания – большой резидуальный желудочный объем, сохраняющийся парез ЖКТ, возникновение или усугубление вздутия кишечника, прогрессирование ВАГ до степени II (ВАД 15–20 мм рт.ст.), низкое абдоминальное перфузионное давление (АПД) (менее 60 мм рт.ст.). Неусвоение энтерального питания сохраняется и, возможно, сопровождается персистенцией или усугублением полиорганной недостаточности.
Терапия. Обоснованы мероприятия по предотвращению усугубления недостаточности ЖКТ (например, мониторинг и цель-ориентированная терапия ВАГ, степень доказательности 1D). Необходимо исключить недиагностированную проблему со стороны брюшной полости (холецистит, перитонит, ишемию кишечника). Настолько быстро, насколько это возможно, необходимо исключить препараты, способствующие парезу ЖКТ (уровень доказательности 1С). Раннее парентеральное питание (в пределах первых 7 сут нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации) в дополнение к недостаточно эффективному энтеральному питанию сопровождается увеличением частоты госпитальной инфекции и его следует избегать (уровень доказательности 2В). Следует постоянно рассматривать вопрос об обеспечении энтерального питания небольшими порциями (уровень доказательности 2D).
2.4. ОП ЖКТ степени IV (недостаточность ЖКТ с выраженным влиянием на функцию расположенных на расстоянии органов) – ОП ЖКТ дошло до стадии, когда непосредственно нуждается в немедленных жизнеспасающих мероприятиях, сопровождается усугублением полиорганной недостаточности и шока.
Детализация. Ситуация, когда ОП ЖКТ привела к острому и критическому ухудшению общего состояния пациента с дисфункцией отдаленных оранов.
Примеры. Ишемия кишечника с некрозом, желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком, синдром Ожильви, абдоминальный компартмент синдром (АКС), нуждающийся в декомпрессии.
Терапия. Состояние нуждается в лапаротомии или иных ургентных вмешательствах (например, колоноскопии для декомпрессии толстого кишечника), направленных на спасение жизни (уровень доказательности 1D). Отсутствует доказанный консервативный подход, разрешающий данную ситуацию.
Поскольку разграничение остро возникшей проблемы со стороны ЖКТ от ранее существующего хронического состояния может быть весьма затруднительным, мы предлагаем использовать такие же определения и в случаях, когда состояние (например, желудочно-кишечное кровотечение, диарея и др.), возможно, является следствием хронического заболевания ЖКТ (например, болезни Крона). У пациентов, получающих постоянное (хроническое) парентеральное питание, недостаточность ЖКТ (равное ОП ЖКТ III) следует рассматривать как хроническую, новые немедленные вмешательства по восстановлению функции не показаны. Но мониторинг ВАГ и исключение новых острых проблем со стороны брюшной полости следует обеспечить аналогично тому, как это рекомендовано при терапии ОП ЖКТ степени III.
1. Blaser A.R., Malbrain M.L.N.G., Starkopf J. et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. - P. 384-394.
Проф. Беляев А.В.
