Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Окончание
11. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕТКИ
Общей целью данного обширного документа является обеспечение клиницистов научно-обоснованными и современными рекомендациями для совершенствования клинической помощи нашим пациентам. Согласительным комитетом и управлением огромное внимание уделено обеспечению прозрачности и всестороннего подхода к выявлению имеющей отношение к рассматриваемому вопросу литературы и определению существующей доказательной базы.
При помощи со стороны опытных консультантов наша стратегия поиска основывалась на заранее определенных критериях и полностью соответствовала принятым методологическим подходам, таким, которые поддерживаются Кохрейновской группой. За счет чувствительной стратегии поиска отобрано более 20000 рефератов. Как и при поиске по базам данных, возможно, что ряд имеющей отношение к рассматриваемому вопросу литературы исходно выявлено не было. Поэтому для обеспечения максимальной совершенности процесса авторов каждого раздела попросили выполнить дополнительный поиск и обеспечить комитет любой дополнительной имеющей отношение к рассматриваемому вопросу литературой. Авторы в последующем анализировали все публикации, относящиеся к их разделам.
Как исходно требовалось комитетом по науке и разработке рекомендаций Европейской Ассоциации анестезиологов, мы использовали метод SIGN, который акцентирует внимание на риске смещенной оценки при градации качества научных фактов в публикациях, таких как систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования. Данный подход аналогичен поддерживаемому Кохрейновской группой для исследования качества исследований и различных областей искажения результата. После оценки всех значимых публикаций от авторов требовалось рассмотреть такие важные аспекты, как ошибки публикации, несоответствия, опосредованность, неточность и финансовый аспект неверности суждений. Наконец, авторам было предложено состыковать выше изложенное с собственной точкой зрения эксперта прозрачным образом для генерации соответствующих клинически значимых рекомендаций.
Команда авторов признает, что, несмотря на соблюдение наиболее часто используемых методов анализа, таких как SIGN и GRADE, практически невозможно при создании рекомендаций избежать элементарной субъективности. В действительности данные инструменты разработки рекомендаций дают поле для субъективности, например, при взвешивании рисков в сопоставлении с позитивными последствиями, рассматривая выбор категории пациентов и анализируя источники и финансовые аспекты. Несмотря на повсеместное признание ее значение, доказательная медицина является идеалом, который очень сложно достичь. Если рекомендации следовало бы разработать использованием лишенного недостатков подхода без пространства для субъективности, нам бы оставалось очень мало из того, что следовало бы рекомендовать. Таким образом, рекомендации, по существу, всегда будут предметом в той или иной степени выраженности субъективности. Что же главное, так это то, что читателям предоставляется достаточно информации для определения степени прозрачности процесса создания рекомендаций. Мы верим, что мы достигли этого в данном детальном документе.
Не удивительно, что наши практические подходы в значительной степени подвергнуты вариациям на территории Европы. Мы признаем значение рекомендации как руководящего инструмента, но также принимаем факт того, что данные рекомендации должны быть проанализированы на локальном уровне. Некоторые страны и национальные ассоциации, возможно, примут решение об оценке доказательств и рекомендаций по-разному.
Некоторые учреждения могут принять решение не внедрять устройства, препараты или стратегии, поддерживаемые в данном руководстве, до дальнейших подтверждающих научных фактов. Это возможно для экспресс-тестирования и таких препаратов, как концентрат фибриногена и протромбинового комплекса, результаты исследования которых чрезвычайно ожидаемы.
Более того, в некоторых учреждения может рассматриваться, что оправдать финансирование внедрения, ежедневное использование и поддержание устройств для экспресс-диагностики трудно, концентраты факторов свертывания в сопоставлении с препаратами аллогенной крови имеют более высокую стоимость. Но мы отмечаем, что хотя препараты аллогенной крови воспринимаются как таковые с низкой стоимостью, значительные опосредованные и инфраструктурные затраты значат, что действительная стоимость трансфузии высока. Существуют научные факты, в соответствии с которыми использование концентратов факторов свертывания под контролем экспресс-тестирования в действительности может уменьшать в ряде клинических ситуациях затраты. Но финансовый анализ, выполняемый в ходе исследований, не будет отражать ситуацию на месте в каждом стационаре, а затраты на препараты аллогенной крови и концентраты факторов свертывания в значительной степени колеблются среди стран в зависимости от местных рыночных факторов. Данный согласительный документ признает эти аспекты и наши рекомендации, возможно, нуждаются в различном анализе в отдельных странах и учреждениях до публикации дополнительных научных фактов в поддержку рутинного использования таких препаратов и устройств. Данное заявление согласуется с официальной позицией комитета по разработке рекомендаций Европейской Ассоциации анестезиологов. И мы подчеркиваем, что наши рекомендации могут быть адаптированы, модифицированы или не внедрены в зависимости от потребностей учреждения или страны.
У многих из авторов и экспертов, включенных в подготовку данных рекомендаций, есть конфликт интересов. Каждый из них представил детализированный документ финансового состояния, который задекларирован в данной статье. С целью минимизации смещенной оценки при нашем анализе литературы рекомендации как цельный документ были подвергнуты внутреннему и внешнему оцениванию и были открыты для критических замечаний со стороны коллег и национальных организаций.
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
