Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXXVIII
10.2.2. Дефекты тромбоцитов
Для врожденных заболеваний тромбоцитов предложено множество классификационных схем (1356, 1357). Врожденные заболевания могут сказываться на количестве циркулирующих тромбоцитов, их функции или обоих показателях. К основным врожденным дефектам тромбоцитов относятся тромбастения Гланцмана (дефицит или функциональный дефект рецепторов GPIIb / IIIa) и синдром Бернарда-Сулье (дисфункция или отсутствие рецепторов GPIb / IX / V). Оба состояния могут становиться причиной кровотечения тяжелой степени (1356, 1358, 1359).
Кровотечение при других нарушениях со стороны тромбоцитов обычно умеренной / средней степени выраженности, поэтому их характеризуют как умеренно выраженные геморрагические диатезы (1359); болезнь Виллебранда относится к этой категории. Обычно такие заболевания манифестируют в виде слизистокожных кровотечений или кровотечений после травмы, инвазивных хирургических или стоматологических вмешательств.
10.2.2.1 Предоперационное обследование
Рекомендация
Мы полагаем следует направить пациента к гематологу для исследования и планирования вмешательства, если до операции возникает подозрение в отношении наследственного дефекта тромбоцитов (2С).
Мы рекомендуем использовать методы оценки для прогнозирования риска кровотечения в периоперационный период (1С).
Диагностика дефектов тромбоцитов представляет собой проблему. Геморрагический анамнез является условием для диагностического процесса геморрагического диатеза и должен дать толчок для выбора лабораторного обследования (1360). Но умеренные геморрагические диатезы можно и не выявить при оценке анамнеза повышенной кровоточивости (1359). Для диагностики умеренных геморрагических диатезов предложены количественные показатели и опросники (1361). В проспективных исследованиях выявлено, что структурированные опросники повышенной кровоточивости обладают большим отрицательным прогностическим значением, но слабым / средним положительным прогностическим значением и для взрослых, и для детей, которых направили для диагностического поиска (1327). Регистрация АЧТВ в дополнение к геморрагическому показателю увеличивает диагностическую эффективность для исключения пациентов с подозрением в отношении умеренных геморрагических диатезов при ситуациях с низкой встречаемостью заболевания (1325).
У детей было показано, что показатель, выявляемый с помощью опросника, отличается среди диагностируемых групп, давая возможность стратификации тяжести кровотечения и, таким образом, предсказания риска кровотечения во время хирургических или стоматологических вмешательств (1362).
Но явная взаимосвязь между тяжестью кровотечения и показателями VWF / функции тромбоцитов отсутствует и диагностическая эффективность лабораторного тестирования для врожденных слизистокожных геморрагических диатезов составила 40,4% (1363). Таким образом, дефекты функции тромбоцитов представляют собой в большей степени факторы риска, а не очевидные причины кровотечения.
PFA-100 обладает большой частотой ложно положительных и ложно отрицательных результатов и в действительности не определяет риск кровотечения (1356). Параметр C-EPI не обладает достаточной чувствительностью с тем, чтобы быть рекомендованным в качестве гемостазиологического скринингового теста (1364), хотя он коррелирует с тяжестью кровотечения в анамнезе (1327).
Более того, в настоящее время отсутствует консенсус относительно стандартизации и интерпретации исследований агрегации / секреции тромбоцитов in vitro для четкого диагноза дефекта тромбоцитов.
10.2.2.2. Терапия в периоперационный период
Рекомендации
Мы рекомендуем ведение пациента с выраженными врожденными заболеваниями тромбоцитов в периоперационный период во взаимодействии с гематологом (1С).
Мы полагаем у пациентов с врожденными заболеваниями тромбоцитов следует использовать коррекцию гемостаза до операции (2С).
В большинстве случаев умеренных геморрагических диатезов удается получить ответ на десмопрессин и/или антифибринолитические препаратов вне зависимости от этиологии (1359). Но функциональные заболевания тромбоцитов нуждаются в специализированном лечении (1356, 1358).
Позитивные последствия профилактической коррекции врожденной дисфункции тромбоцитов были показаны в проспективном исследовании, включившим 72 пациента с нарушениями первичного гемостаза (93). У больных с врожденными нарушениям первичного гемостаза (дисфункцией тромбоцитов, включающей болезнь Виллебранда) перед операцией применяли десмопрессин. В большинстве случаях отсутствия ответной реакции, под которой понимали сохранение нарушения функции тромбоцитов при исследовании с помощью PFA-100, дополнительно назначали транэксамовую кислоту или апротинин; при болезни Виллебранда применяли концентрат VWF, конъюгированные эстрогены и трансфузию тромбоцитов. Практически во всех случаях профилактическое фармакологическое воздействие приводило к коррекции параметров PFA-100. Частота гемотрансфузии уменьшалась (9,4% в сопоставлении 12,2%, Р = 0,202) у пациентов с нарушением гемостаза и терапией перед операцией в сопоставлении с пациентами без нарушения гемостаза. В ретроспективной группе частота гемотрансфузии была существенно больше (89,3% в сравнении 11,3%: Р < 0,001) у пациентов без коррекции отклонений гемостаза перед операцией в сравнении с больными без нарушений в системе свертывания крови. Таким образом, предоперационная коррекция нарушения первичного гемостаза выявляется возможной у большинства больных и уменьшает переливание гомологичной крови.
Рекомендация
Мы полагаем, что у пациентов с врожденными дефектами тромбоцитов для предотвращения/обеспечения контроля периоперационного кровотечения необходимо применить десмопрессин (2С).
Чаще всего при менее тяжелой степени заболеваний тромбоцитов удается получить хорошую ответную реакцию на десмопрессин, применяемый или профилактически до плановой операции, или после травмы (1357, 1365). Десмопрессин укорачивает время кровотечения и, таким образом, предположительно обеспечивает клинический позитивный эффект.
Большая часть выводов в поддержку клинической эффективности десмопрессина при заболеваниях тромбоцитов была получена в наблюдениях случаев или небольших серий случаев (1356), в этом направлении было выполнено только одно старое плацебо-контролируемое исследование (1366). В более позднем исследовании выявлено, что десмопрессин укорачивал время кровотечения и был достаточен для терапии в периоперационный период в зависимости от основного дефекта тромбоцитов. Также сообщалось, что десмопрессин эффективен как гемостатик во время родоразрешения у пациентов с умеренными дефектами тромбоцитов (1367). Но эффективность оценивается вариабельной и при умеренно выраженных, и при тяжелых дефектах тромбоцитов (1357), редко выявлялась при тромбастении Гланцмана (1358).
Если десмопрессин противопоказан или не эффективен, пациентам следует назначить трансфузию тромбоцитов или, возможно, rFVIIa (1356).
Рекомендация
Мы полагаем при вмешательствах у пациентов с врожденными дефектами тромбоцитов в качестве адъювантов следует использовать антифибринолитические препараты (2С).
Антифибринолитические препараты пригодны в качестве адъювантной терапии (1356, 1357); при умеренном кровотечении (например, во время стоматологических операций) можно получить позитивный эффект только лишь от применения данных препаратов (1358). Использование антифибринолитических соединений при врожденных заболеваниях тромбоцитов научно не обосновано. Но транэксамовая кислота может частично купировать эффекты клопидогреля в кардиохирургии (72).
Рекомендация
Мы рекомендуем у пациентов тромбастенией Гланцмана при выполнении оперативного вмешательства рассмотреть вопрос о терапии rFVIIa (1С).
rFVIIa лицензирован для использования при тромбастении Гланцмана, при которой трансфузия тромбоцитов может быть неэффективной. Адекватной, по-видимому, является доза 90 мкг/кг непосредственно перед операцией с повторением каждые 2 ч в течение 12 ч, затем каждые 3–4 ч до уменьшения риска рекровотечения (1356). Международный регистр, включающий 59 пациентов с тромбастенией Гланцмана, показал, что rFVIIa был эффективен при 29/31 хирургических вмешательствах и 77/103 геморрагических эпизодах, восемь из которых рецидивировали (1368). Повышение эффективности наблюдали при эпизодах тяжелого кровотечения, когда режим включал введение ≥ 80 мкг/кг инъекцией, интервал дозирования ≥ 2,5 ч и ≥ 3 доз перед констатацией неэффективности. При назначении поддерживающих доз имело место меньше случаев рецидива кровотечения в течение 48 ч, чем тогда, когда поддерживающая терапия не назначалась. При использовании rFVIIa в большой дозе развился один случай тромбоза и один – образования сгустка в мочеточнике. Публиковались дополнительные данные о тромбоэмболических осложнениях, связанных с rFVIIa (1031).
Отсутствуют достоверные данные относительно влияния rFVIIa на время кровотечения в связи с дисфункцией тромбоцитов и препарат не лицензирован для иных заболеваний тромбоцитов. В одном исследовании rFVIIa использовался у детей с врожденными нарушениями функции тромбоцитов: тромбастенией Гланцмана (n = 5); синдромом Бернарда-Сулье (n = 1); заболеваниями пула хранения с выраженным фенотипом (n = 1) (1369). При тромбастении Гланцмана наблюдали различные результаты, хотя хирургические вмешательства были выполнены успешно. Важно то, что хорошие / отличные ответные реакции наблюдали в 10/14 эпизодах (71%), но только 2/11 (18%) при лечении через 12 ч.
В другом исследовании у пациентов с тромбастенией Гланцмана с эпизодами кровоточивости или при выполнении стоматологических операций использовали антифибринолитические препараты с или без дополнительного назначения rFVIIa. В большинстве случаях умеренной / средней степени слизистокожных кровотечений антифибринолитические препараты и местное лечение рассматривались как в достаточной степени эффективные, делая rFVIIa ненужным (1370). Но профилактическое введение rFVIIa было эффективным в исключении кровотечения при экстракции зубов.
Рекомендации
Мы рекомендуем у пациентов с врожденными заболеваниями тромбоцитов повсеместно не следует прибегать к трансфузии тромбоцитов (1С).
Недостаточно научных фактов рекомендовать реперную точку профилактической трансфузии тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией (С).
Трансфузия тромбоцитов приемлема при дефектах тромбоцитов тяжелой степени и неэффективности иных возможных методов терапии. В связи с неопределенностью относительно эффективности rFVIIa, тромбоциты рекомендуются при обширных плановых операциях у пациентов с тромбастенией Гланцмана и синдромом Бернарда-Сулье (1356, 1365). Первое введение необходимо обеспечить до операции, последующие – в зависимости от клинической потребности. При ургентных вмешательствах могут быть назначены тромбоциты от случайных доноров, хотя это несет большой риск аллоиммунизации, что может ограничивать дальнейшую ответную реакцию (1365).
Врожденные тромбоцитопении в целом лечат аналогично умеренно выраженным заболеваниям тромбоцитов (1371). Пациентов с тромбоцитопенией без данных за дисфункцию тромбоцитов следует лечить в соответствии с количеством тромбоцитов. В руководствах рекомендуется, чтобы количество тромбоцитов составляло 50000 и более при биопсии печени, лапаротомии, введении центральных катетеров, выполнении обширных операций, за исключением офтальмологических и нейрохирургических операций, когда рекомендуется количество тромбоцитов 100000 и более (929). Трансфузия обычно эффективна, если количество тромбоцитов повышается более 20000–30000 /мкл.
Хотя в руководствах рекомендуется осуществлять трансфузию тромбоцитов при количестве тромбоцитов менее 50000 /мкл, научная база в поддержку этого слаба (927). В старом исследовании пациентов с тромбоцитопенией и острым лейкозом показано, что операция безопасна даже у больных с количеством тромбоцитов менее 50000 /мкл при условии оптимального сопровождающего лечения (1372). Центральные венозные катетеры можно также установить безопасно у пациентов с острым лейкозом при количестве тромбоцитов 20000 и более /мкл без трансфузии тромбоцитов при условии отсутствия иных отклонений со стороны системы свертывания крови (1373).
Недавно выполненные исследования полагают также применение меньшего количества трансфузий тромбоцитов, в сниженных дозах. Но в метаанализе показано, что трансфузия в большой дозе (3,35–7,7 ´ 1011 /л) увеличивала интервал трансфузии в сопоставлении с трансфузией тромбоцитов в малой дозе (2,01–4,6 ´ 1011 /л) (1374). Рост количества тромбоцитов после трансфузии был также больше у пациентов, получивших большую дозу при АВО-совместимой трансфузии. Хотя развитие кровоточивости появлялось вне зависимости от количества тромбоцитов, выше приведенные данные, полученные в онкогематологии, не следует экстраполировать на врожденные тромбоцитопении.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
