Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXXVII
9.3.6. Терапия пациентов, направленных для вмешательства и получающих новые пероральные антикоагулянты (исключая ургентные вмешательства)
Врачи, не занимающиеся данной проблемой, могут не знать фармакологические характеристики большинства новых пероральных антикоагулянтов. Мальтидисциплинарная международная команда врачей (Groupe d’Interet en Hemostase Perioperatoire) подготовила предложения относительно ведения пациентов, получающих новые пероральные антикоагулянты (1078). Как и для терапии антагонистами витамина К, рассматриваются три группы пациентов.
Рекомендации
Мы рекомендуем определять клиренс креатинина у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты, которым назначена операция (1В).
Мы полагаем, что прием новых пероральных антикоагулянтов не следует прекращать при операциях на коже, стоматологических вмешательствах и других операциях на ротовой полости, гастроскопии и колоноскопии (даже при планировании биопсии, за исключением полипэктомии), а также при большинстве офтальмологических операциях (в основном на передней камере глаза, например, по поводу катаракты), хотя витреоретинальные операции иногда выполняют у пациентов, принимающих новые пероральные антикоагулянты (2С).
Мы рекомендуем, что у пациентов группы малого риска (например, с мерцательной аритмией при оценке по шкале CHADS2 2, через 3 мес и более после нерецидивирующего венозного тромбоза) и нуждающихся во вмешательстве на фоне нормального гемостаза (нормальное тромбиновое время в разведении или нормальный уровень анти-FXa) прием новых пероральных антикоагулянтов может быть прекращен за 5 сут до операции. Потребности в связующей (бриджинг) терапии нет (1С).
У пациентов, принимающих ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, и в случаях применения дабигатрана, когда клиренс креатинина более 50 мл/мин, мы полагаем связующую (бриджинг) терапию для больных высокой степени риска (например, с мерцательной аритмией и оценкой по шкале CHADS2 > 2, рецидивирующим венозным тромбозом при продолжительности лечения < 3 мес). Сутки -5: последний прием нового перорального антикоагулянта. Сутки -4: гепарина нет. Сутки -3: низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в терапевтической дозе. Сутки -2: подкожное введение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Сутки -1: последняя инъекция низкомолекулярного гепарина (утром, т. е. за 24 ч до операции) или нефракционированного гепарина при двукратном введении (т. е. последняя доза за 12 ч до операции), госпитализация и регистрация тромбинового времени в разведении или специфического анти-FXa; Сутки 0: операция (2С).
У пациентов, принимающих дабигатран, при клиренсе креатинина в пределах 30–50 мл/мин мы полагаем прекратить новый пероральный антикоагулянт за 5 сут до операции без связующей (бриджинг) терапии (2С).
Мы полагаем, что в группах 2 и 3 гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) следует возобновить через 6–72 ч после вмешательства, принимая во внимание риск кровотечения. Прием нового перорального антикоагулянта можно возобновить при условии обеспечения адекватного хирургического гемостаза (2С).
10. Терапия кровотечения в периоперационный период у пациентов с сопутствующими заболевания с расстройствами гемостаза и врожденными заболеваниями системы свертывания крови
10.1. Пациенты с сопутствующими заболеваниями и отклонениями в системе гемостаза
10.1.1. Системные, метаболические и эндокринные заболевания
Рекомендация
Мы полагаем, что пациентам с нарушениями гемостаза, связанными с системными, метаболическими и эндокринными заболеваниями, помощь в периоперационный период следует оказывать во взаимодействии с гематологом (2С).
Системные, метаболические и эндокринные заболевания (например, амилоидоз, гипотиреоидизм) сопровождаются отклонениями в системе свертывания крови. Стратегии оптимального оказания помощи при таких коагулопатиях не ясны.
Приобретенный дефицит FX является наиболее частым геморрагическим проявлением амилоидоза (1303). Лечится аналогично врожденному дефициту FX.
Геморрагический диатез при явном гипотиреозе в основном связан с приобретенной болезнью Виллебранда тип 1 (1304). В исследовании пациентов с заболеванием щитовидной железы у всех была позитивная ответная реакция на десмопрессин (1305).
10.1.2. Пациенты с хроническим приемом лекарственных соединений, сопровождающихся отклонениями системы свертывания крови
К препаратам, за исключением антитромбоцитарных и антикоагулянтов (обсуждаемых в данном руководстве – см. раздел 9), которые потенциально могут оказывать влияние на систему свертывания крови, относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs, от англ. selective serotonin reuptake inhibitors), вальпроевая кислота и Гинкго билоба.
Рекомендация
Мы полагаем, что в периоперационный период лечение селективным ингибитором повторного захвата серотонина повсеместно прекращать не следует (2В).
SSRIs сопровождаются повышением тенденции к кровоточивости в связи с истощением запаса серотонина в тромбоцитах (1306). Считается, что частота кровотечения пропорциональна степени подавления повторного захвата серотонина.
У больных, которым выполняются ортопедические операции, интраоперационная кровопотеря увеличивалась на 75% среди пациентов, получающих SSRIs, риск трансфузии крови практически повышался в четыре раза (корректированное отношение шансов 3,71). У пациентов, принимающих не серотонинергические антидепрессанты, риск не увеличивался (отношение шансов 0,74) (1307). Но одновременный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных, метотрексата или добавок железа) также вел к росту риска трансфузии.
В исследовании пациентов, которым выполнялась плановая первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава, приведены данные об увеличении (95 мл или 17%) интраоперационной кровопотери у пациентов, принимающих SSRIs, в сопоставлении с использующими не-серотонинергические антидепрессанты (1308). Однако потребность в трансфузии не повышалась. Аналогично этому показано, что терапия SSRI не сопровождалась увеличением переливания аллогенной эритроцитарной массы при аортокоронарном шунтировании. Корректированный относительный риск трансфузии среди принимающих SSRIs, неселективные ингибиторы повторного захвата серотонина и другие депрессанты был 1,1, 0,9 и 1,0 соответственно в сравнении с пациентами, не использующими антидепрессанты (1309). В ретроспективном исследовании в Австралии, выполненном у 4136 пациентов, которым осуществляли аортокоронарное шунтирование, также показано, что ни только лишь SSRI, ни SSRI с одновременном приемом антитромбоцитарных препаратов, не увеличивали риск какого-либо геморрагического осложнения (1310). В то же время в крупном когортном исследовании выявлено, что у пациентов, принимающих SSRI одновременно с аспирином или двойной антитромбоцитарной терапией, после острого инфаркта миокарда риск кровотечения был повышен (1311).
Таким образом, прекращение SSRIs до операции не рекомендуется (1312). При использовании с другими антитромбоцитарными препаратами к применению SSRI перед операцией следует подойти индивидуально.
Рекомендация
Мы полагаем потребность в индивидуальном решении вопроса о периоперационном прекращении приема противоэпилептического препарата, такого как вальпроевой кислоты, который может увеличивать кровопотерю (2С).
Противоэпилептический препарат вальпроевая кислота снижает концентрацию FVII, FVIII, FXIII, тромбоцитов, VWF, фибриногена, протеина С и антитромбина (1313, 1314). Однако клиническая значимость неизвестна (1315, 1316).
Рекомендация
Мы не рекомендуем прекращение приема экстрактов Гинкго билоба (1В).
Высказано предположение о влиянии на систему свертывания препаратов Гинкго билоба в связи с несколькими публикациями о спонтанных кровотечениях после их приема. Метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований не показал увеличения риска кровотечения, связанного со стандартизированными экстрактами Гинкго билоба, принимаемых ежедневно перорально (1317).
Гинкго билоба в сочетании с аспирином также не оказывает влияния на показатели гемостаза (1318, 1319).
10.2. Пациенты с врожденными геморрагическими диатезами
10.2.1. Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда является наиболее частным врожденным геморрагическим диатезом, расчетная частота встречаемости которого 0,6–1,3% (1320). Заболевание вызывается дефицитом или дисфункцией VWF и классифицируется на три основные группы, лечение которых специфицировано: частичный количественный дефицит (тип 1); качественный дефицит (тип 2 с четырьмя вариантами: 2А; 2В; 2М; 2N); тотальный дефицит (тип 3) (1320, 1321). Приобретенный синдром Виллебранда характеризуется дефектом концентрации VWF, структуры или функции, что является следствием заболеваний или фармакологического воздействия (1322).
Кровотечение при болезни Виллебранда обусловлено нарушением адгезии тромбоцитов и/или сниженной концентрацией FVIII (1320), степень обычно умеренна (1321).
10.2.1.1. Предоперационное обследование
Рекомендации
Мы полагаем, что пациента с подозрением в отношении заболевания Виллебранда перед операцией следует направить к гематологу для обследования и планирования вмешательства (2С).
Мы рекомендуем использовать методы оценки, позволяющие спрогнозировать риск кровотечения в периоперационный период (1С).
Диагностика болезни Виллебранда сложна, универсальный подход отсутствует. Исходными методами исследования для диагностики болезни Виллебранда являются определение ристоцетин кофакторной активности VWF (VWF:RCo), антигена VWF (VWF:Ag) и свертывающей активности FVIII (FVIII:C) (1320). Основанием для лабораторного тестирования являются данные анамнеза и клиники (1323).
Структурированные опросники и бальная оценка кровоточивости используются для постановки диагноза (1324). Количественная шкала выявления кровоточивости применялась для диагностики умеренно выраженных геморрагических диатезов (1325). Положительная прогнозирующая ценность у пациентов, направленных для гемостазиологического или семейного исследования, составила 71,0% и 77,5% соответственно. Показатель кровоточивости £ 3 обладал негативным прогнозирующим значением, который увеличивался до 99,6% при дополнительном использовании АЧТВ. Таким образом, исключение умеренно выраженных геморрагических диатезов может основываться на использовании количественной шкалы выявления кровоточивости и АЧТВ. У детей показатель кровоточивости также обладает ограниченной прогностической ценностью для выявления пациентов с часто встречаемыми умеренно выраженными геморрагическими диатезами, но большой отрицательной прогностической ценностью (1326, 1327).
В то же время опросники могут использоваться для оценки тяжести кровоточивости при болезни Виллебранда. Показатель слизистокожной кровоточивости (спонтанной, слизистокожные клинические проявления) был, как минимум, также эффективен, как и лабораторное тестирование (концентрация в крови VWF и FVIII:C), в прогнозировании кровотечения после экстракции зуба и более эффективен в сравнении с лабораторным тестированием во время операции (1328). У детей с болезнью Виллебранда средний показатель кровоточивости, представленный в сообщении, был равен 7 в сопоставлении с 0 в контроле (1329). Наиболее частыми клинически значимыми симптомами кровоточивости были хирургическое кровотечение, кровотечение после экстракции зуба и меноррагии.
10.2.1.2. Курация пациента перед операцией
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы помощь пациенту с заболеванием Виллебранда в периоперационный период оказывали во взаимодействии с гематологом (1С).
Опубликованы обзоры и руководства, рассматривающие терапию болезни Виллебранда (1320, 1321, 1330, 1331). Все сходятся на том, что помощь пациентам следует оказывать в специализированных центрах. Но рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда основываются на обсервационных исследованиях и серии случаев и, таким образом, обладают низкой доказательной силой.
Существует три стратегических подхода для предотвращения или контроля кровотечения при болезни Виллебранда: выделение сохраненного VWF стимуляцией эндотелиальных клеток десмопрессином; замещение VWF использованием полученных из плазмы концентратов; обеспечение гемостаза антифибринолитическими препаратами или трансфузией тромбоцитов.
Национальный институт сердца, легких и крови в руководстве рекомендовал следующее (1320):
1. Терапия умеренного кровотечения десмопрессином после пробы перед клиническим применением.
2. Использование концентрата VWF, если ответная реакция на десмопрессин неадекватна.
3. Применение десмопрессина и концентрата VWF на основе концентрационной активности VWF:RCo и FVIII.
4. При тяжелом кровотечении и в случаях профилактики при обширных операциях VWF:RСo и FVIII должны составлять 100–200 ед/дЛ и 100–250 ед/дЛ соответственно.
5. Дозы для последующего введения должны поддерживать VWF:RCo и FVIII более 50 ед/дЛ в течение 7–10 сут.
6. При профилактике в случаях небольших операций VWF:RCo и FVIII должны быть > 30 ед/дЛ (предпочтительнее >50 ед/дЛ) с поддержанием на протяжении 1–5 сут.
7. При операциях на ротовой полости у пациентов с умеренной-средней степенью болезни Виллебранда следует назначать в комбинации десмопрессин и антифибринолитические препараты.
8. Рестриктивный режим инфузионной терапии на поддерживающем уровне у детей младшего возраста и пациентов хирургического профиля, получающих десмопрессин.
Руководство Италии дает аналогичные рекомендации, за исключением более низкого целевого и пикового уровня концентрации FVIII для профилактики перед обширной операцией и исключения риска тромбоза (1330). В других Европейских центрах рекомендовано, чтобы рекомендации были стратифицированы в зависимости от тяжести кровотечения, типа операции, вида болезни Виллебранда (1332).
Рекомендация
Мы рекомендуем десмопрессин в качестве терапии первой линии для умеренного кровотечения/операции у пациентов с заболеванием Виллебранда после пробного введения препарата. Режим введения определяется опубликованными рекомендациями (1С).
Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований десмопрессина при болезни Виллебранда, показано, что десмопрессин увеличивает концентрацию в плазме VWF и FVIII от двух до пяти раз и более от исходной концентрации в крови с хорошими и отличными результатами у большинства взрослых хирургического профиля (1333–1336), а также детей (1337–1339).
Стандартная доза десмопрессина составляет 0,3 мкг/кг, назначаемой внутривенно, с повторным введением каждые 12–24 ч (1320). Ответная реакция снижена у детей в возраста менее 2 лет (1337).
Десмопрессин обычно эффективен при болезни Виллебранда типе 1; но не у всех больных имеет место ответная реакция на данный препарат (1320). В группе пациентов с болезнью Виллебранда типом 1 (n = 77) у 83% больных имела место полноценная ответная реакция на десмопрессин, 13% – частичная, 4% – ответной реакции не было (1333). Аналогично этому у детей, получающих для профилактики десмопрессин, в соответствии с опубликованным сообщением имеет место риск геморрагических осложнений после аденотонзиллярных процедур 17% (1340). Данные исследования подкрепляют значение предоперационного внутривенного теста десмопрессина.
Десмопрессин характеризуется переменной эффективностью при типах 2А, 2N и 2M болезни Виллебранда, неэффективностью при типе 3 болезни Виллебранда (1330) и противоречивыми результатами при типе 2В болезни (1321).
Тахифилаксия и гипонатриемия являются частыми побочными эффектами десмопрессина (1321, 1332). Имели место единичные сообщения об артериальных тромбозах (1341). У детей сообщалось о гипонатриемии и судорогах (1338).
Рекомендация
Мы рекомендуем замещение фактора Виллебранда препаратами, получаемыми из плазмы, при обширном кровотечении/операции. Режим терапии определяется опубликованными рекомендациями (1С).
VWF может быть введен с помощью криопреципитата или концентратов, полученных из плазмы. Вирусы в криопреципитате не инактивированы, его использование очень не поддерживается, за исключением жизнеопасных ситуаций, когда концентрат не доступен (1320).
Концентраты VWF, полученные из плазмы, могут предотвращать избыточную кровопотерю в 90% случаев болезни Виллебранда и более (1321). Эффективность была подтверждена у детей хирургического профиля (1342, 1343) и взрослых с болезнью Виллебранда (1336, 1343–1350).
Для лечения / предотвращения кровотечения при обширных операциях рекомендуется нагрузочная доза 40–60 ед/кг с 20–40 ед/кг каждые 8–24 ч с целью поддержания (1320). Для небольших по объему операций дозы несколько меньше, назначаются менее часто и для более короткой продолжительности действия. При терапии кровотечения, связанного с болезнью Виллебранда, концентратами VWF необходимо принимать во внимание состав конкретного препарата и фармакокинетические параметры с учетом конкретной тяжести заболевания (1351).
Периоперационный мониторинг FVIII:C и VWF:RCo может оказать помощь и определить адекватную дозу препарата (1320). В зависимости от типа болезни Виллебранда и используемого концентрата PFA-100 может оказать пользу в мониторинге ответной реакции на заместительную терапию FVIII / VWF (1352).
К побочным реакциям на концентратов VWF относятся аллергические и анафилактические реакции (1343).
Концентраты VWF содержат FVIII и, таким образом, несут потенциальный риск тромбоэмболических осложнений (1353); следует рассмотреть вопрос о профилактике тромбозов (1341).
Рекомендация
Мы полагаем использование антифибринолитических препаратов в качестве дополнительных гемостатических средств. Режимы терапии определяется опубликованными рекомендациями (2С).
Антифибринолитическая терапия может способствовать эффективному свертыванию. Научные факты, поддерживающие местное применение антифибринолитических препаратов, ограничены, но данное направление имеет фармакодинамическое обоснование (1354). Адъювантная местная терапия транэксамовой кислотой в дополнении к десмопрессину предотвращает геморрагические осложнения при операциях на ротовой полости у 84% пациентов с болезнью Виллебранда и уменьшает потребность в концентратах факторов (1334).
Для взрослых рекомендуется доза 4–5 г ЭАКК (перорально или внутривенно) с последующим введением 1 г/час до прекращения кровотечения или в течение 5–7 сут после операции (1321). Транэксамовая кислота назначается внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8–12 ч (1320, 1321, 1330).
Рекомендация
Мы полагаем, что трансфузия тромбоцитов может быть использована только в случае неэффективности других методов терапии (2С).
При сохранении кровотечения, несмотря на увеличение концентрации VWF / FVIII, помощь может оказать применение концентрата тромбоцитов (1353). Тромбоконцентраты эффективны, особенно у пациентов с болезнью Виллебранда типом 3, вероятно, вследствие их роли в транспортировке VWF к месту повреждения сосудов (1321).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
