Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXXII
8.4.8. Резекция печени
Кровопотеря во время резекции печени является основной детерминантной исхода в периоперационный период. Методики селективной сосудистой окклюзии помогают обеспечить контроль над кровопотерей с гарантией полной окклюзии при чрезмерном кровотечении. Периодическое сжатие и ишемическая подготовка могут уменьшить ишемическое поражение печени (1164).
8.4.8.1. Коррекция гемодинамики для уменьшение кровопотери
Рекомендация
Низкое центральное венозное давление и рестриктивная инфузионная терапия уменьшают кровотечение во время резекции печени (В).
Рестриктивная инфузионная терапия и поддержание низкого центрального венозного давления (ЦВД) во время резекции печени уменьшают кровопотерю (1165). Но редукция ЦВД может увеличивать частоту осложнений, включая воздушную эмболию и почечную недостаточность (1166). Неизвестно, будет ли рестриктивный подход к инфузионной терапии во время резекции печени повышать риск дисфункции почек, хотя обычно он оценивается как минимальный.
8.4.8.2. Фармакологические вмешательства для уменьшения кровопотери
Рекомендация
Мы полагаем, что у пациентов с циррозом печени, которым выполняется резекция печени, следует рассмотреть вопрос о применении антифибринолитических препаратов (2С).
Авторы Кохрейновского обзора сообщили об уменьшении аллогенной трансфузии у пациентов, получающих апротинин или транэксамовую кислоту (1165). Десмопрессин, rFVIIa и АТ не уменьшали переливание препаратов крови. Но поскольку все данные исследования обладали высоким риском смещения (вероятность ошибки типа I и II), общие рекомендации не возможно дать без дальнейших крупных исследований. Отдельный систематический обзор показал отсутствие разницы между rFVIIa и плацебо (467).
8.4.9. Острое желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов
При декомпенсации ХЗП кровотечение часто запускается гемодинамическими отклонениями, причиной которых является портальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция, почечная недостаточность, бактериальная инфекция, эндогенные гепариноиды (1167, 1168) и ДВС. Острое кровотечение из верхних отделов является часто встречаемой ургентной медицинской ситуацией с летальностью более 7% (1169).
8.4.9.1. Острое кровотечение из варикозно расширенных вен
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен обеспечивала мультидисциплинарная команда. Должен быть в наличии конкретный мультимодальный протокол лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в состав терапии на первых этапах было включено немедленное назначение вазопрессоров (соматостатина или терлиприссина) для уменьшения кровотечения и интервенционная эндоскопия. При госпитализации следует обязательно назначить антибиотики (1А).
Кровотечение из варикозно расширенных вен является основным осложнением портальной гипертензии и лидирующей причиной летального исхода при циррозе. Хотя терапия и прогноз улучшены (1170), ранняя летальность после острого кровотечения из варикозных вен остается большой (15–24%).
Исходы острого кровотечения из варикозных вен можно совершенствовать работой опытной мультидисциплинарной команды и ургентной интервенционной эндоскопией (1170). Значение имеет раннее определение риска (бальной системой Rockall или Blatchford). Для исходного лечения острого кровотечения рекомендуется комбинированное фармакологическое и эндоскопическое вмешательство. Вазоактивные препараты (преимущественно соматостатин или терлиприссин) могут улучшать контроль над кровотечением и должны быть назначены сразу, как только возникнет подозрение о кровотечении из варикозных вен, их следует продолжать в течение 2–5 сут (1171).
После стабилизации инфузионной терапией и применением препаратов крови следует выполнить ургентную диагностическую эндоскопию и эндоскопическое терапевтическое вмешательство с участием опытного эндоскописта. Интегральным компонентом лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен является антибиотикопрофилактика, которую начинают при обращении пациента и продолжают в течение 7 сут и дольше (1172). При остром рефрактерном кровотечении жизнеспасающую терапию следует начинать немедленно. Может потребоваться баллонная тампонада, при неэффективности исходной терапии часто эффективным бывает терапия шунта.
8.4.9.2. Инфузионная терапия и фармакологические вмешательства
Рекомендации
Транэксамовая кислота уменьшает летальность, но не повторное возникновение кровотечения (В).
rFVIIa следует использовать только как терапию отчаяния; мы не рекомендуем рутинное назначение препарата (1С).
Инфузионную терапию следует обеспечить настолько быстро, насколько это возможно, преследуя цель поддержать систолическое артериальное давление примерно 100 мм рт.ст. Оптимальный объем замещения остается противоречивым. Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования высокого качества, в которых сравниваются кристаллоиды с коллоидами у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из верхних отделов; но для критических состояний метаанализ и большое рандомизированное контролируемое исследование полагают отсутствие разницы между типами растворов (1173, 1174). Рекомендуется консервативный подход к инфузионному замещению и трансфузии. Поскольку коллоиды остаются во внутрисосудистом секторе дольше и уменьшают суммарный объем инфузионной терапии, они могут быть предпочтительнее. Вазоактивные препараты в соответствии с результатами наблюдений препятствуют увеличению давления в воротной вене под влиянием роста объема циркулирующей крови.
Трансфузия крови в целом преследует цель стабилизировать гемоглобин на уровне 70–80 г/л. Отклонения от нормы ПВ / INR и количества тромбоцитов плохо коррелируют с кровотечением, тромбоэластография может обеспечить более значимой для клиники информацией (1175, 1176). При активном кровотечении свежезамороженную плазму следует назначить для поддержания INR < 2, тромбоцитарную массу – количества тромбоцитов > 60000 /мкл (1102). Значение антифибринолитических препаратов при лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неизвестно. Метаанализ полагает, что транэксамовая кислота не уменьшает частоту рекровотечения или операции, но снижает летальность (относительный риск 0,61) (1177, 1178). Для подтверждения данных необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования.
У пациентов с ХЗП с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ПВ можно скорректировать использованием rFVIIa. Позитив в сопоставлении со стандартной терапии не очевиден (1179), но, возможно, препарат показан при неконтролируемом кровотечении (1180). В Европейском руководстве по rFVIIa рекомендуется не использовать препарат при плановой операции на печени или эпизодах кровотечения у пациентов с циррозом Child-Pugh А. Эффективность при Child-Pugh В и С неизвестна и тромбоэмболические осложнения остаются предметом опасений (1181).
8.4.10. Коагулопатия и заболевания почек
У пациентов с хроническими заболеваниями почек (ХЗПочек) развиваются нарушения со стороны гемостаза с разнообразными клиническими проявлениями (1182). При прогрессировании ХЗПочек сохраняются отклонения со стороны прокоагулянтов (нарушение высвобождения tPA, увеличение PAI-1, концентрации фибриногена и TF / FVIIIa) (1183). У больных также нарушается функция тромбоцитов, что включает в себя отклонение от нормы функции рецепторов GPIIb / IIIa, выделения АДФ и серотонина из тромбоцитарных гранул, метаболизма арахидоновой кислоты и простациклина (1184). Уремические токсины могут стимулировать выделение оксида азота, усугубляя дисфункцию тромбоцитов. Коррекция анемии у пациентов с ХЗПочек может улучшать функцию тромбоцитов (1185).
8.4.10.1. Анализ функции тромбоцитов при хронических заболевания почек
Рекомендация
Экспресс методы определения функции тромбоцитов и времени кровотечение не обеспечивают необходимой информацией о функции тромбоцитов при уремии и не позволяют предсказать кровотечение в таких случаях (С).
У больных ХЗПочек количество тромбоцитов обычно в норме / умеренно снижено. Для анализа функции тромбоцитов использовалось кожное время кровотечения, но оно характеризуется плохой воспроизводимостью. Показатели PFA-100 обладают лучшей чувствительностью и специфичностью в сопоставлении с кожным временем кровотечения (1186). Но корреляция между временем прекращения перемещения крови PFA-100 и геморрагическими осложнениями после чрескожной биопсии почек не зафиксирована (1187). Обзор экспресс-методов анализа функции тромбоцитов выявил противоречивые результаты, поэтому авторы не смогли рекомендовать какой-либо один тест для анализа риска кровотечения (1188).
8.4.10.2. Коррекция геморрагического диатеза и лечения кровотечения у пациентов с почечной недостаточностью
Рекомендации
Мы полагаем, что при уремии следует использовать терапию конъюгированным эстрогеном (2С).
Мы полагаем, что для уменьшения кровотечения во время операции и для лечения острого кровотечения у пациентов с уремией следует рассмотреть вопрос о применение десмопрессина (2С).
В подобных ситуациях отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку использования rFVIIa.
Геморрагические осложнения часто встречаются при острой и хронической недостаточности почек (1189). Современные методы диализа в комбинации с коррекцией анемии эритропоэтином уменьшили спонтанные кровотечения, хотя геморрагический диатез остается проблемным аспектом у пациентов с уремией, которым выполняются инвазивные / хирургические вмешательства. Существует ряд подходов для уменьшения риска кровотечения при прогрессировании ХЗПочек:
1. Заместительная терапия почек (перитонеальный диализ или гемодиализ) улучшают функцию тромбоцитов удалением уремических токсинов (1185).
2. Коррекция анемии при ХЗПочек эритропоэтином помогает предотвратить уремическое кровотечение. Увеличение количества эритроцитов способствует нормализации функции тромбоцитов (1190), уменьшение концентрации Hb может интенсифицировать их дисфункцию (1191).
3. Десмопрессин может оказывать лечебный эффект при дисфункции тромбоцитов у пациентов с уремией. Десмопрессин вызывает высвобождение фактора Виллебранда, улучшая адгезию / агрегацию тромбоцитов. Десмопрессин укорачивает время кровотечения в течение 1 ч с длительностью эффекта 4–8 ч (1192); препарат эффективен в однократной дозе 0,3 мкг/кг внутривенно или подкожно. Также может использоваться в дозе 3 мкг/кг назально. Десмопрессин эффективен и для профилактики, и лечения периоперационного кровотечения (1193, 1194).
4. Криопреципитат использовался для лечения уремического кровотечения. Он эффективен через 1 ч после инфузии с максимальным эффектом в пределах 4–12 ч. Примерно у 50% пациентов с уремией криопреципитат неэффективен. Препарат обладает риском трансмиссии патогенов и редко используется при ХЗПочек (1182).
5. Конъюгированные эстрогены могут уменьшить кровотечение у пациентов с уремией (1195), особенно при желудочно-кишечном и внутричерепном кровотечении или при выполнении обширной операции. Пероральная доза 25 мг нормализует кожное время кровотечение в течение 3–10 сут (1196). Малая доза транскожного эстрогена (эстрадиол 50–100 мкг в сутки) уменьшает желудочно-кишечное кровотечение и улучшает время кровотечения (1197).
6. Транэксамовая кислота укорачивает время кровотечения у пациентов с уремией. Но она может накапливаться у больных с почечной недостаточностью и отсутствуют научные факты преимуществ над другими методами терапии. Поэтому вопрос об использовании транэксамовой кислоты следует рассмотреть только в острой ситуации, когда доказано, что другие методы терапии неудовлетворительны (1185).
7. В единичных сообщениях полагается, что rFVIIa может обеспечивать контроль над кровотечением у пациентов с уремией (1198). Но отсутствуют данные в поддержку безопасности, эффективности и выбора дозы в такой категории больных.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
