Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXXI
8.4.4. Мониторинг гемостаза
Различия между центрами относительно мониторинга гемостаза способствует колебаниям практики трансфузии при ортотопической трансплантации печени (115). Основанные на лабораторном исследовании тесты неприемлемы из-за длительного интервала времени для получения результата и невозможности диагностировать гиперфибринолиз (1135).
8.4.4.1. Глобальные тесты системы свертывания крови: тромбоэластография / тромбоэластометрия
Рекомендация
Мы рекомендуем использовать периоперационный мониторинг гемостаза ротаметрической тромбоэластометрией / тромбоэластографией для целевой коррекции коагулопатии (1С).
Мониторинг с использованием тромбоэластографии может уменьшить потребность в трансфузии на 30% (1136, 1137). Однако высокого качества данные, поддерживающие эффективность подобной практики, отсутствуют (1138). В Кохрейновском обзоре мониторинг гемостаза тромбоэластографией / тромбоэластометрией (17) только одно рандомизированное контролируемое исследование было посвящено трансплантации печени (133) и оно не было ослепленным. Другие научные факты полагают, что мониторинг тромбоэластографией / тромбоэластометрией может оказывать помощь в уменьшении кровотечения и переливании свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата при трансплантации печени (1139). Поскольку трансфузия эритроцитарной и тромбоцитарной массы сопровождаются увеличением летальности, тромбоэластография / тромбоэластометрия могли бы помочь улучшить исходы пациентов; но для оценки этого аспекта необходимы более крупные исследования (519, 1127).
Тромбоэластография / тромбоэластометрия может облегчить реализацию целевой терапии частных форм коагулопатий, обладая потенциальной возможностью уменьшить потребность в трансфузии (134, 137). Диагностическая емкость достигает максимума при использовании различных активаторов или модификаторов (описано в данном руководстве – см. раздел 4.2.3.2). Тромбоэластография / тромбоэластометрия может выявить гиперфибринолиз, определяя показания для антифибринолитической терапии (1140). Кроме этого, FIBTEM тест может определить показания для применения концентрата фибриногена или криопреципитата (1058), что в свою очередь уменьшает переливание эритроцитарной массы и тромбомассы (1141).
Эффекты гепарина обычно проявляются во время реперфузии в связи с применением препарата у донора и как отражение наличия эндогенных сосудистых эндотелиальных гепариноидов (1140). Купирование протамином показано редко, поскольку эффекты гепаринов временны и обычно не увеличивают риск кровотечения (1142).
8.4.5. Фармакологическая терапия
8.4.5.1. Антифибринолитические препараты
Рекомендации
При трансплантации печени антифибринолитическая терапия уменьшает кровопотерю и потребность в трансфузии (В).
Мы рекомендуем антифибринолитические препараты для лечения фибринолиза (на основании микрососудистой кровоточивости или данных лизиса сгустка при тромбоэластографии/ротаметрической тромбоэластометрии), а не для повсеместной профилактики. Трупный трансплантат (т. е. донорство после смерти сердца) увеличивает риск фибринолиза после реперфузии (1С).
Мы рекомендуем антифибринолитические препараты для лечения гиперфибринолиза (очевиден при микрососудистой кровоточивости или регистрации лизиса сгустка тромбоэластографией / тромбоэластометрией), с профилактической целью повсеместно не используются. Трупные трансплантаты (например, донорство после кардиальной смерти) увеличивают риск гиперфибринолиза после реперфузии (1С).
Отсутствие клиренса тканевого активатора плазминогена (tPA, от англ. tissue plasminogen activator) усиливает фибринолиз во время ортотопической трансплантации печени (1143). Концентрация tPA разительно увеличивается при реперфузии, вызывая вспышку первичного гиперфибринолиза (1144) и, возможно, диффузную кровоточивость. Гиперфибринолиз обычно утихает в течение часа, но может персистировать при плохо функционирующем или трупном трансплантате (1145). Данный сценарий редко развивается при острой недостаточности печени в связи с повышением PAI-1. Антифибринолитические препараты использовались с профилактической и терапевтической целью при гиперфибринолизе, зафиксированном с помощью тромбоэластографии (1137, 1146).
Кохрейновский обзор показал, что антифибринолитическая терапия помогает уменьшить кровопотерю и трансфузию аллогенной крови в периоперационный период (480). Транэксамовая кислота и ЭАКК, в целом, были эффективны так же, как и апротинин. Применение апротинина не сопровождалось увеличением риска тромбоза сосудов и летального исхода (1147), но повышение вероятности почечной недостаточности исключить было невозможно (480). В обсервационном исследовании, включившим пациентов с ортотопической трансплантацией печени, выявлен существенный риск транзиторной дисфункции почек при использовании апротинина, но не увеличение почечной недостаточности или летальности (1148).
Авторы метаанализа антифибринолитических препаратов пришли к заключению, что и апротинин, и транэксамовая кислота уменьшают потребность в переливании эритроцитарной массы при ортотопической трансплантации печени (476). Апротинин (но не транэксамовая кислота) также снижают трансфузию свежезамороженной плазмы интраоперационно. Отсутствовали научные факты, что антифибринолитическая терапия увеличивает риск тромбоза печеночной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения и летальность. Аналогично этому обзор более 1400 пациентов после трансплантации печени не выявил различий относительно артериальных и венозных тромбозов между пациентами, получающими апротинин и с отсутствием назначения препарата (1149). Но это не устраняет риск в отдельных подгруппах пациентов или при использовании определенных доз. ЭАКК широко используется в США, несмотря на существование только одного рандомизированного контролируемого исследования, и в нем не выявлено позитивного влияния в сопоставлении с плацебо (547).
Массивное кровотечение в настоящее время во время ортотопической трансплантации печени встречается реже, произошло смещение от рутинного к селективному применению антифибринолитических препаратов с профилактической целью (пациенты высокого риска), антифибринолитики применяются только с целью лечения. Прогнозирование гиперфибринолиза является проблемным аспектом, поскольку на кровотечение в большой степени оказывает влияние печень донора, что не отражается в предоперационном исследовании (115). Терапия использованием транэксамовой кислоты / ЭАКК рекомендуется, если очевидны микрососудистая кровоточивость или гиперфибринолиз. Имеют значение время появления и степень гиперфибринолиза; нетяжелой степени гиперфибринолиз, развивающийся после реперфузии, может разрешаться спонтанно (1066). Минимальная эффективна доза неизвестна; транэксамовая кислота в настоящее время назначается с шагом увеличения 1–2 г.
Рекомбинантный активированный фактор VII
Рекомендация
Мы рекомендуем не использовать rVIIa для профилактики; rVIIa следует применять только в качестве жизнеспасающей терапии при неконтролируемом кровотечении (1А).
В двух рандомизированных контролируемых исследованиях дана оценка профилактическому применение rFVIIa при ортотопической трансплантации печени (1151, 1152): в обоих выявлена нормализация INR, но не уменьшение потребности в трансфузии. Терапия rFVIIa по нелицензированным показаниям (off-label), возможно, оказывает помощь в обеспечении контроля над кровотечением. Но систематические обзоры показывают отсутствие уменьшения летальности и увеличение риска артериальных тромбоэмболических осложнений (554, 717).
8.4.6. Эмболия легких и внутрисердечные тромбы при ортотопической трансплантации печени
Периоперационные внутрисердечные и легочные эмболы являются редким, но потенциально летальным осложнением ортотопической трансплантации печени. В систематической обзоре сообщалось о частоте 1% и летальности 68% (1153). Этиология не определена, но маловероятно она обусловлена веновенозным шунтированием или применением антифибринолитических препаратов. В одном исследовании описана частота внутрисердечных тромбозов 1,9%, в основном в связи с реперфузией (1154). Независимыми факторами риска были портальная гипертензия и интраоперационный гемодиализ. Для выявления внутрисердечного тромбоза рекомендуется повсеместный интраоперационный транспищеводный мониторинг. Внутрисердечный тромбоз связывали с гиперкоагуляцией в соответствии с данными тромбоэластографии, даже тогда, когда традиционные тесты полагали гипокоагуляцию (1155). Кроме этого, значение тромбоэластометрии было показано при летальной эмболии сердечно-легочной системы после терапии апротинином (1156).
Послеоперационная профилактика НМГ тромбоэмболических осложнений не используется повсеместно. Но накапливающиеся научные факты поддерживают профилактическое применение НМГ и расширенный послеоперационный мониторинг гемостаза (1157).
8.4.7. Антитромбоцитарная терапия и исследование функции тромбоцитов
Рекомендация
Экспресс анализ функции тромбоцитов может позволить стратифицировать риск и рационизировать трансфузию тромбоцитов у пациентов, принимающих антитромбоцитарные вещества (С).
Небольшое количество пациентов с ортотопической трансплантацией печени получают антитромбоцитарные препараты для предотвращения коронарных / церебральных сосудистых заболеваний или по поводу установленного коронарного стента. В обсервационном исследовании, включавшем больных, которым выполнялись кардиохирургические вмешательства, приведено, что хотя риск обширного кровотечения уменьшался, вероятность выраженных побочных кардиальных и церебрососудистых осложнений увеличивался при прерывании антитромбоцитарной терапии на срок более 5 сут до операции (1158). При ургентной операции или ортотопической трансплантации печени исходное прерывание терапии не возможно.
Степень подавления функции тромбоцитов колеблется; у людей со сниженной реакцией возможен рост риска ишемических осложнений, тогда как у «гипер-реагентов» может возрастать вероятность кровотечения (1159). Последний вариант может быть стратифицирован использованием экспресс-анализаторов функции тромбоцитов: минимальный риск связан с подавлением тромбоцитов < 30%, но подавление > 60% увеличивает его в 2–6 раз (1160). Считается, что у кардиохирургических пациентов с большой степенью подавления функции тромбоцитов увеличивается риск кровотечения и повышается потребность в трансфузии. Пациентам с минимальной терцилем агрегации тромбоцитов (регистрируемой использованием агрегометрии с множеством электродов) назначают больше концентрата тромбоцитов, чем пациентам с верхним терцилем (159, 186). Аналогично этому оценка функции тромбоцитов методом m-тромбоэластографии (Haemonetics, Braintree, MA) показала, что подавление > 70% увеличивает риск кровотечения (1161). Метод используется для коррекции антитромбоцитарной терапии у пациентов с синдромом Бадда-Киари и окклюзией трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (1162). Транэксамовая кислота может частично купировать эффект антитромбоцитарной терапии (72).
Тестирование функции тромбоцитов может позволить спрогнозировать потребность в трансфузии тромбоцитов, хотя до сих пор не определен «золотой стандарт» теста и реперные точки принятия решения. Исследования продолжаются (1163).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
