Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXX
8.4.2. Острая недостаточность печени и инвазивные вмешательства
Рекомендации
Мы рекомендуем, что при острой недостаточности печени умерено увеличенный INR перед инвазивными вмешательствами не следует корректировать, за исключением потребности во введении датчика монитора внутричерепного давления (1С).
Острую недостаточность печени определяют как энцефалопатию и коагулопатию (INR > 1,5) в течение 26 недель от развития острого заболевания печени. Тяжесть коагулопатии является приемлемым прогностическим маркером мониторинга функции печени. В обзоре более 1000 пациентов с острой недостаточностью печени приведено среднее INR 3,8 (1111). В силу этого предполагается, что у пациентов имеет место геморрагический диатез, хотя клинически значимое кровотечение встречается редко (примерно 5%) и результаты тромбоэластографии обычно в норме (1093, 1112). Отклонения гемостаза при острой недостаточности печени отличаются от таковых при ХЗП. При острой недостаточности тромбоцитопения встречается реже, потребление про- и антикоагулянтов более выражено, а фибринолиз подавлен в связи с высокой концентрацией PAI-1 (1113). На силе сгустка при анализе тромбоэластографией в основном сказывается количество тромбоцитов, затем – концентрация фибриногена, далее – концентрация прокоагулянтов (1112). При острой печеночной недостаточности профилактическое переливание свежезамороженной плазмы для коррекции INR не оправдано и дискредитирует INR как индикатор недостаточности печени.
Коагулопатию у пациентов с острой недостаточностью печени перед инвазивными вмешательствами корректируют практически во всех случаях (1114); однако подобная практика не поддерживается данными и отсутствуют научно обоснованные руководства, рекомендующие приемлемый целевой показатель INR. Исторический консенсус полагает целевым показателем INR < 1,5 (1115), хотя доступные данные (1112) это опровергают. Описана ортотопическая трансплантация печени без трансфузии у пациентов с острой печеночной недостаточностью с INR вплоть до 8; при этом INR не является прогностическим фактором интраоперационной кровопотери.
ПВ и INR могут быть скорректированы использованием rFVIIA, который использовался до введения датчика мониторинга внутричерепного давления. Но научные факты эффективности rFVIIa в уменьшении геморрагических осложнений ограничены (1116, 1117). Оптимальное дозирование остается неизвестным в силу тромбогенного потенциала rFVIIa (1118). Перед инвазивными вмешательствами следует откорректировать концентрацию фибриногена менее 1 г/л криопреципитатом или концентратом фибриногена. Количество тромбоцитов ≥ 50000 /мкл является приемлемым (1115, 1119), отсутствуют четкие рекомендации относительно факторов свертывания. За исключением случаев внедрения датчика мониторинга внутричерепного давления, INR не следует корректировать перед операцией.
Нормализация INR использованием свежезамороженной плазмы вызывает гипергидратацию и гемодилюцию. Коррекция концентрации факторов свертывания с достижением 30% и более нуждается в объеме свежезамороженной плазмы 30 мл/кг массы тела и более (403). Обменный плазмаферез свежезамороженной плазмой может корректировать INR и улучшать состояние гемостаза (1120). КПК с витамином К могут быстро корректировать значительно повышенные ПВ / INR перед ургентным инвазивным вмешательством (1065). В данной области есть потребность в проспективным рандомизированных контролируемых исследованиях.
8.4.3. Ортотопическая трансплантация печени
Средний объем трансфузии во время ортотопической трансплантации печени, начиная с 1980-х годов, уменьшился с 20 до 2 ед. Данное вмешательство в настоящее время часто выполняют без трансфузии, хотя иногда до сих пор возникает потребность в массивном переливании препаратов крови. Коагулопатическое кровотечение может быть связано с дилюционной коагулопатией или гиперфибринолизом.
Этиология недостаточности печени является независимым параметром прогнозирования массивной кровопотери (1121). Менее значительные геморрагические осложнения наблюдаются при холестатических заболеваниях печени в сопоставлении с заболеваниями печени вирусной или токсической этиологии (1092). ПВ / INR перед операцией не прогнозирует потребность в трансфузии (1122), тогда как гемоглобин до операции – в действительности обеспечивает такой информацией (1123).
Практические подходы колеблются от центра к центру относительно порогов трансфузии и мониторинга системы гемостаза (1124, 1125). Количество единиц эритроцитарной массы, переливаемых во время операции, обратно коррелирует с выживаемостью пациентов (1126), необходимы рекомендации для ограничения необоснованных трансфузий (1127).
8.4.3.1. Методы ограничения кровопотери при трансплантации печени
Трансфузия и эритроцитарной массы, и тромбоконцентрата являются независимыми прогностическим факторами плохого исхода при ортотопической трансплантации печени (517). К подходам минимизации трансфузии относятся нормотермия, поскольку гипотермия уменьшает активность тромбоцитов и нарушением активность ферментов системы свертывания крови. Даже умеренная гипотермия (< 35,5oC) увеличивает кровопотерю на 16% и относительный риск трансфузии на 22% (486).
8.4.3.2. Интраоперационная инфузионная терапия
Рекомендация
При ортотопической трансплантации печени рестриктивный подход к инфузионной терапии, флеботомия, применение вазопрессоров, протокольный подход к трансфузии, возможно, сопровождаются уменьшением частота трансфузии (С).
У пациентов с циррозом объемная нагрузка только в небольшой степени повышает сердечный выброс на фоне одновременного роста наполнения воротной вены и кровотечения. Малая частота трансфузии (< 80%) при ортотопической трансплантации печени опубликована на фоне ограничения инфузионной терапии, флеботомии, назначении вазопрессоров и использования протоколов трансфузии (1128, 1129). Но агрессивное ограничение инфузионной терапии может увеличивать вероятность дисфункции почек, ограничивая ее применение у ряда пациентов (1130).
В случае назначения коллоидов рекомендуются гидроксиэтилкрахмалы третьего поколения в силу их меньшего влияния на систему свертывания и уменьшения объема кровопотери и трансфузии в сопоставлении с гидроксиэтилкрахмалами второго поколения (863). У пациентов с далеко зашедшими заболеваниями печени возможно замедление образования сгустка и уменьшение его плотности вслед даже за умеренной дилюцией на фоне инфузионной терапии (1131).
Генерация тромбина при ортотопической трансплантации печени обычно в норме или интенсифицирована (1086), что поддерживает рестриктивный подход к трансфузии свежезамороженной плазмы при ортотопической трансплантации печени. При отсутствии явного массивного кровотечения трансфузия свежезамороженной плазмы может увеличивать кровотечение в связи с портальной гипертензией (1097).
8.4.3.3. Интраоперационная клеточная реинфузия
Интраоперационная клеточная реинфузия (ICS, от англ. intraoperative cell salvage) используется для уменьшения потребности в аутологичной трансфузии и обеспечения экономии ресурсов на протяжении последних двадцати лет (1132). Поскольку при ортотопической трансплантации печени зачастую переливание эритроцитарной массы сведено к минимуму, подготовка полного ICS не всегда оправдана. Поэтому рекомендуется обеспечить доступность стартового набора для сбора крови. Отмытые эритроциты не содержат факторы свертывания и тромбоциты, в силу этого трансфузионная терапия должна быть соответствующим образом подготовлена. Гепаринизация собираемой крови считается безопасной, поскольку в отмытых клетках содержание препарата минимально. В качестве альтернативы может использоваться цитрат.
В рекомендациях Великобритании (1133) констатировано, что применение ICS может быть рассмотрено во время операции по поводу гепатоклеточного рака, если существует выраженный риск массивного кровотечения. Риск реинфузии злокачественных клеток необходимо сопоставить с риском осложнений, связанных с аллогенной трансфузией. Антилейкоцитарные фильтры уменьшают риски реинфузии (1134), но также и замедляют ее скорость. Исследования ортотопической трансплантации печени не показали существование риска бактериальной контаминации. При ICS кровь следует собирать только после извлечения асцитической жидкости и прекратить сразу после начала формирования билиарного анастомоза.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
