Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXVIII
8.3.4. Антифибринолитические препараты
Рекомендации
Мы полагаем, при тотальном протезировании тазобедренного, коленного суставов и обширной операции на позвоночнике следует применять транэксамовую кислоту (2А).
Транэксамовая кислота, возможно, у некоторых пациентов (тромбоэмболические осложнения в анамнезе, операция по поводу перелома бедра, операция по поводу онкологических заболевания, возраст старше 60 лет, женский пол) вызывает состояние гиперкоагуляции. Поэтому при таких клинических ситуациях вместо рутинного применения препарата мы предлагаем индивидуальный подход путем сопоставления риска и положительных последствий (2А).
Показано, что антифибринолитические препараты уменьшают периоперационную кровопотерю, переливание аллогенной крови и связанные с этим финансовые затраты при обширных ортопедических операциях, таких как тотальное протезирование тазобедренного и коленного суставов (477, 953–955). Хотя существуют опасения относительно увеличения тромбоэмболических осложнений при использовании данных препаратов, крупный метаанализ свидетельствует, что транэксамовая кислота может эффективно и безопасно использоваться для уменьшения кровопотери в периоперационный период и потребности в трансфузии без увеличения риска тромбоэмболических осложнений при обширных ортопедических операциях (480, 534, 645, 953, 954, 956–958).
Однако есть потребность в дальнейших исследованиях для конкретизации неврологического риска, соответствующих показаний и дозирования транэксамовой кислоты (653). Кроме этого, применение антифибринолитиков у пациентов с раком не может быть рекомендованным, поскольку наблюдениями не выявлен позитивный результат, а риск тромбоэмболических осложнений может увеличиваться (959, 960). Транэксамовая кислота может также способствовать гиперкоагуляции при исходных тромбоэмболических осложнениях и при операции по поводу перелома бедра, у пациентов старше 60 лет и у женщин (961).
Данные, иллюстрирующие благоприятный профиль эффективности и безопасности, наиболее показательны для транэксамовой кислоты (480, 954, 962), тогда как (для сравнения) данные относительно ЭАКК немногочисленны (477, 529, 531, 963–967). В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях пациентам с замещением тазобедренного / коленного сустава назначали транэксамовую кислоту в виде однократно вводимого внутривенного болюса перед операцией в дозе 10–15 мг/кг (535, 538, 968–972). В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях через 3 ч или в момент снятия жгута препарат вводили повторно (531, 973–975), тогда как в других после исходного болюса начинали постоянное внутривенное введение 1 мг/кг∙час (530, 976–979). Также показана эффективность перорального приема транэксамовой кислоты (1 г перед операцией и затем каждые 6 ч в течение 18 ч после операции) при полном замещении коленного сустава (980). При операциях по поводу перелома бедра транэксамовая кислота (15 мг/кг в виде однократного или двойного болюсного введения в момент хирургического разреза и 3 ч спустя) уменьшает переливание аллогенной крови, но может способствовать гиперкоагуляции (532, 961, 981). Следовательно, перед рекомендациями повсеместного использования транэксамовой кислоты в таких клинических условиях необходимо дальнейшее исследование ее безопасности. В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях, выполненных у детей и взрослых, при операциях по поводу сколиоза и на позвоночнике показано, что нагрузочная доза транэксамовой кислоты 10–30 мг/кг с последующей инфузией 1 мг/кг∙час эффективна и хорошо переносится (904, 982, 983). ЭАКК применялась во время операций по поводу сколиоза (нагрузочная доза 100 мг/кг с последующим введением 10 мг/кг∙час вплоть до конца операции) (966).
В нейрохирургии 1 г транэксамовой кислоты сразу после постановки диагноза субарахноидального кровоизлияния из аневризмы с последующим введением по 1 г каждые 6 ч до окклюзии аневризмы уменьшали летальность от раннего рекровотечения на 80% (984). Но данные по эффективности и безопасности антифибринолитических препаратов при внутричерепных операциях немногочисленны и преимущественно связаны с апротинином, который был изъят в 2007 (985).
8.3.5. Рекомбинантный активированный фактор VIIa
Рекомендации
Мы полагаем, при выполнении обширных ортопедических операций у пациентов с нейтрализующими антителами к FVIII следует использовать rFVIIa (2С).
При выполнении обширных ортопедических или нейрохирургических операций профилактическое применение rFVIIa не уменьшает периоперационную кровопотерю или потребность в трансфузии у пациентов без гемофилии и отсутствием отклонений в системе свертывания крови. Возможно, препарат увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений. Поэтому в таких клинических случаях мы высказываемся против профилактического использования rFVIIa (1В).
Мы рекомендуем рестриктивное использование rFVIIa по нелицензированным показаниям (off-label) у больных с тяжелым кровотечением и отсутствием ответной реакции на другие вмешательства на системе гемостаза (1С).
Постоянное внутривенное введение rFIIa (исходно в виде болюса 90 мкг/кг перед операцией с последующим постоянным внутривенным введением 50 мкг/кг∙час в среднем 20 сут) было эффективно и хорошо переносилось в проспективном исследовании пациентов с нейтрализующими антителами к FVIIIa, которым выполнялись плановые обширные ортопедические операции. Кровотечение после операции контролировали дополнительным однократным болюсным введением 60 мкг/кг rFVIIa (986). В недавно опубликованном согласительном протоколе использования rFVIIa при плановых ортопедических операциях у пациентов с гемофилией и ингибиторами рекомендовано исходное болюсное введение rFVIIa в дозе 120–180 мкг/кг для обеспечения гемостаза во время операции с одновременным применением антифибринолитических препаратов и фибриновых герметиков (987). В противоположность этому отсутствует доказательная база полагать возможность эффективности и хорошей переносимости rFVIIa при некупируемых кровотечения во время операций на позвоночнике.
rFVIIa уменьшал потребность в интраоперационной трансфузии эритроцитарной массы у 26 подростков со сколиозом, которым назначали rFVIIa перед операцией (988). В других исследованиях показано, что rFVIIa в небольшой дозе (20 мкг/кг) укорачивал ПВ и АЧТВ, но не вызывал существенного уменьшения объема кровопотери (989, 990). Более того, препарат оказался неэффективным для значимого сокращения кровопотери или объема трансфузии в рандомизированном контролируемом исследовании 49 пациентов при операциях на позвоночнике (991). Один больной с прогрессирующим заболеванием сосудов головного мозга, которому был назначен rFVIIa в дозе 30 мкг/кг, умер через 6 сут после операции в связи с ишемическим инсультом. Кроме этого, отсутствовало статистически достоверное уменьшение кровопотери в периоперационный период и трансфузии компонентов крови в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования 48 пациентов, которым выполнялись обширные операции на вертлужной впадине таза (992). Таким образом, существует ограниченная доказательная база, полагающая, что профилактическое применение rFVIIa уменьшает периоперационную кровопотерю или потребность в трансфузии при обширных ортопедических операциях.
В исследованиях нейрохирургических пациентов с коагулопатией негемофильной этиологии rFVIIa в дозе 40–120 мкг/кг вызывал быструю нормализацию ПВ (исходное INR > 2) и АЧТВ в течение 20 мин (993–995); это позволяло сократить временной интервал до интервенции / краниотомии (996, 997). Хотя rFVIIa может уменьшать изменения объема ICH, не выявлено значимого влияния препарата на летальность, модифицированный показатель по шкале Rankin или по расширенной шкале исходов Глазго (555, 557, 998–1000). Но при назначении rFVIIa наблюдали статистически значимое увеличение тромбоэмболических побочных эффектов (например, инфаркта миокарда, инсульта), особенно у пациентов более старшего возраста и с исходными сосудистыми заболеваниями (554–557, 717, 981, 998, 999, 1001–1003). Более того, отсутствует достоверная доказательная база, что гемостатики эффективны для уменьшения летальности и инвалидизации пациентов с черепно-мозговой травмой (981, 1004–1007). Поэтому использование rFVIIa у детей с опухолями головного мозга следует сократить до пациентов с жизнеопасным кровотечением, у которых отсутствует ответная реакция на традиционное лечение (1008, 1009).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
