Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXVII
8.3. Ортопедическая хирургия и нейрохирургия
8.3.1. Риск кровотечения при различных ортопедических и нейрохирургических вмешательствах
Рекомендация
При плановых ортопедических операциях мы рекомендуем внедрение протокола гемотрансфузии одновременно с обучением персонала (1В).
Отсутствуют стандартизированные подходы к представлению информации о кровотечении (536, 831). Поэтому частота кровотечения и тяжелой кровопотери в значительной степени расходятся между исследованиями. Ортопедическая хирургия часто сопровождается клинически значимым кровотечением и потребностью в аллогенной трансфузии (480, 534, 832–839). Показано, что имплементация протокола (алгоритма) трансфузии, основанного на раннем обнаружении и лечении анемии, периоперационном сборе крови и реинфузии, применении ретроспективного подхода к трансфузии, одновременно с обучением персонала уменьшает трансфузию аллогенной крови и потребность в отборе аутокрови до операции (191, 243, 565, 832–836, 838–849).
Тяжелое кровотечение с потребностью в трансфузии аллогенной крови относительно нечасто встречается в нейрохирургии (6,7% пациентов, которым выполнены нейрохирургические вмешательства в 2010 г. в Университетской клинике Эссен, Германия; неопубликованные наблюдения). Но увеличение гематомы в объеме оказывает значительное влияние на неврологические исходы и летальность у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ICH, от англ. intracerebral haemorrhage) (850, 851). Таким образом, есть потребность в лечении ICH на начальных этапах.
Рекомендация
Аллогенная гемотрансфузия сопровождается увеличением частоты нозокомиальных инфекций (В).
Аллогенная гемотрансфузия сопровождается ростом частоты нозокомиальных инфекционных осложнений, таких как раневая инфекция и пневмония (4, 399, 852–856), увеличением продолжительности госпитализации и финансовых затрат на этапе лечения в стационаре (837, 852, 856, 857).
Рекомендация
Инфузия коллоидов пациентам с кровотечением тяжелой степени может усиливать дилюционную коагулопатию за счет дополнительного влияния на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов (С).
Коагулопатия у пациентов, которым выполняются ортопедические операции, обычно связана с исходно существующими отклонениями со стороны системы свертывания крови, применением пероральных антикоагулянтов или антитромбоцитарных соединений или дилюционной коагулопатией вследствие кровопотери тяжелой степени и инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами. Коллоиды, особенно высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), обладают дозозависимым влиянием на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов, усугубляя коагулопатию (30, 411, 858–864).
8.3.2. Риск кровотечения в связи с исходно существующими заболеваниями системы гемостаза и приемом медикаментов
Рекомендации
Мы считаем, что при ортопедических операциях потребности в отмене монотерапии аспирином нет (1В).
Мы рекомендуем отменять двойную антитромбоцитарную терапию перед неотложным внутричерепным нейрохирургическим вмешательством. Что касается продолжения монотерапии аспирином во время нейрохирургического вмешательства, необходимо сопоставить риск и положительные последствия (1В).
Нестероидные противовоспалительные препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 не увеличивает кровопотерю в периоперационный период у пациентов, которым выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава (835, 865–867). Таким образом, перед операцией потребности в отмене данных препаратов нет. В противоположность этому, ибупрофен, диклофенак и индометацин существенно повышают кровопотерю в периоперационный период при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (835, 866–868). Поэтому рекомендуется отмена неселективных нестероидных противовоспалительных средств.
Применение в анамнезе аспирина ежедневно в малых дозах сопровождалось небольшим увеличением трансфузии в послеоперационный период, но обширных кровотечений у пациентов, которым выполнялись операции по поводу перелома проксимальной части бедренной кости, не было (869–872). Ни аспирин, ни клопидогрель в монотерапии не следует отменять перед ургентной ортопедической операцией, ее не надо откладывать у пациентов, получающих такое лечение (872–879).
В недавно выполненных исследованиях эффекта исходной антитромбоцитарной терапии на исходы у пациентов со спонтанным ICH получены противоречивые данные (880). Крупное проспективное исследование показало, что антитромбоцитарная терапия на момент развития ICH не сопровождалась увеличением объема кровоизлияния, дальнейшим его ростом или влиянием на клинические исходы заболевания на протяжении 90 сут (881). Но комбинация аспирина и клопидогреля в сравнении с изолированным применением клопидогреля после недавно перенесенного ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки сопровождалась увеличением риска кровоизлияния (882). Антитромбоцитарная терапия и особенно двойная антитромбоцитарная терапия сопровождается ростом вероятности ICH после фибринолитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом (883). Авторы третьего исследования полагают, что антитромбоцитарные лекарственные соединения потенциально могут увеличивать объем ICH (884). В метаанализе и систематическом обзоре литературы сообщается, что антитромбоцитарная терапия на момент ICH повышала летальность, но не оказывала влияние на функциональные исходы (885). Прасугрель сопровождается повышенным риском обширного / летального кровоизлияния в сопоставлении с клопидогрелем (886). В сравнении с клопидогрелем тикагрелор в соответствии с наблюдениями в значительной степени уменьшает частоту летального исхода сосудистой этиологии, инфаркт миокарда или инсульт без увеличения обширного кровоизлияния (887). В другом исследовании отсутствовала существенная разница между тикагрелом и клопидогрелем относительно риска инсульта; но внутричерепное кровоизлияние развивалось чаще при использовали тикагрелора (888).
В заключение, считается, что монотерапия аспирином или клопидогрелем не сопровождается существенным увеличением риска ICH или роста объема гематомы, но двойная антитромбоцитарная терапия, лечение прасугрелем и комбинация с иными факторами риска, такими как фибринолитическая терапия или болезнь Виллебранда, повышают риск ICH и последующее увеличение гематомы (882, 883, 889). Таким образом, двойную антитромбоцитарную терапию следует отменить перед ургентным внутричерепным нейрохирургическим вмешательством (876, 890). Существует потребность в анализе риск-положительный исход продолжения монотерапии аспирином во время нейрохирургической операции.
Рекомендация
Мы рекомендуем не выполнять ортопедическую операцию на протяжении первых трех месяцев после имплантации чисто металлического стента или на протяжении первых двенадцати месяцев после имплантации препарат элютирующего стента (1С).
После имплантации непокрытого металлического стента или стента с лекарственным покрытием не следует выполнять плановые ортопедические операции на протяжении первых трех или двенадцати месяцев соответственно, поскольку операция приводит к интенсификации гемостаза и увеличивает риск тромбоза стента.
8.3.3. Скрининговые тесты для прогнозирования кровотечения в ортопедии и нейрохирургии
Рекомендация
Прием в дооперационный период препаратов антагонистов АДФ рецепторов или новых пероральных антикоагулянтов ведет к увеличению риска обширной кровопотери и внутричерепного кровоизлияния, особенно при их комбинаторном использовании (В).
Применение перед операцией антагонистов АДФ рецепторов, таких как клопидогрель, прасугрель и тикагрелор, или новых пероральных антикоагулянтов, например, дабигатрана, ривароксабана и апиксабана, сопровождается повышенным риском обширного кровотечения и ICH, особенно при использовании в комбинации (882, 886, 888, 891–894). Следует отметить, что данные препараты не возможно мониторировать с использованием традиционных коагуляционных скрининговых тестов, таких как АЧТВ, ПВ и количество тромбоцитов (895–899).
Рекомендация
Уменьшение активности тромбоцитов сопровождается ранним образованием гематомы, увеличением внутрижелудочкового кровоизлияния и ухудшением показателей исходов на протяжении трех месяцев после внутримозгового кровоизлияния (С).
Существуют конфликтные данные, ведет ли непосредственный ингибитор тромбина дабигатран к увеличению объема гематома при экспериментальном ICH (900, 901). Но в недавно представленном сообщении приводятся данные о развитии эпидуральной гематомы и интраоперационного кровотечения тяжелой степени у пациента со спинальной травмой, принимающего дабигатран (902). Более того, нейроаксиальная блокада противопоказана пациентам, принимающим дабигатрат, даже через 34 ч после прекращения приема препарата (903).
Существуют также конфликтные данные относительно того, оказывает ли влияние или нет исходная антитромбоцитарная терапия в анамнезе на рост кровоизлияния и исходы после ICH и черепно-мозговой травмы (880, 881, 884, 901, 904, 905). В недавно опубликованном метаанализе, который включил 25 когортных многопараметрических исследований, показано, что антитромбоцитарная терапия на момент ICH в сопоставлении с отсутствием таковой независимо сопровождалась увеличением летальности, но без ухудшения показателей функционального исхода (885). Более того, внутримозговые кровоизлияния являются возможным фактором риска ICH у пациентов, которые применяют антитромбоцитарные препараты или варфарин (906–908).
Эффективность трансфузии тромбоцитарной массы у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию, при развитии ICH или черепно-мозговой травмы в настоящее время дискутируется (880, 909–911). Существуют противоречивые данные, с одной стороны, относительно влияния антитромбоцитарных препаратов на увеличение ICH, с другой, – эффективности трансфузии тромбоцитов с целью прекращения кровоизлияния, что может, в частности, быть объяснено различной чувствительностью к антитромбоцитарным препаратам. Некоторые авторы сообщили о тесной корреляции между показателями функциональной активности тромбоцитов при исследовании с помощью АДФ как активатора в цельной крови с использованием импедансной агрегометрии (Multiplate) или турбидиметрической агрегометрии (VerifyNow) и геморрагическими осложнениями, потребностью в трансфузии тромбоконцентрата и исходами после ICH (912–916). Кроме этого, сниженная активность тромбоцитов сопровождалась ранним увеличением объема гематомы, большим объемом внутрижелудочкового кровоизлияния и ухудшением исходов через 3 мес после ICH (917, 918). Следовательно, экспресс тестирование функции тромбоцитов может оказать помощь в выявлении дисфункции тромбоцитов у пациентов с ICH или до нейроаксиального вмешательства, или блокады и с целью коррекции соответствующей терапии (914, 919–922). Кроме этого, тромбиновое время и эскариновое время свертывания могут оказать помощь в выявлении в неотложной ситуации пациентов, которые получают пероральные ингибиторы тромбина, такие как дабигатран (896, 898, 923).
Рекомендация
Сниженное количество тромбоцитов, низкая концентрация фибриногена и дефицит FXIII являются предикторами геморрагических осложнений при внутримозговом кровоизлиянии, внутричерепном вмешательстве и обширных операциях на спинного мозге, особенно при комбинации факторов (С).
В ходе многопараметрического анализа предикторов увеличения объема гематомы при спонтанном ICH показано, что низкая концентрация фибриногена (2,41 ± 0,08 г/л в сопоставлении с 2,86 ± 0,04 г/л у пациентов с и без роста гематомы соответственно) была единственным гематологическим независимым предиктором роста гематомы с отношением шансов 0,74 для изменения одного стандартного отклонения (0,09 г/л, Р = 0,042) (924). В большинстве руководств рекомендуется порог трансфузии тромбоцитарной массы у пациентов, которым выполняются нейрохирургические операции, 100000 /мкл, что основывается на мнении экспертов (925–929). Но в проспективном обсервационном исследовании у пациентов, которым выполнялась внутричерепная операция, количество тромбоцитов после операции менее 150000 /мкл сопровождалось увеличением относительного риска послеоперационной гематомы, нуждающейся в ревизии, в 2,5 раза, а при сочетании с активностью FXIII менее 60% относительный риск гематомы повышался до 9,7 (410). В том же исследовании активность FXIII до операции менее 80% вела к росту относительного риска послеоперационной гематомы, нуждающейся в ревизии, в 3,9 раза, что увеличивалось до 6,4 раза для активности FXIII после операции менее 60% (410). Третьим фактором риска стала концентрация фибриногена менее 3,0 г/л до операции или менее 1,5 г/л после операции с увеличением относительного риска послеоперационной гематомы в 2,9 и 2,5 раза соответственно. Наибольший относительный риск послеоперационной гематомы (рост в 12,2 раза) достигался при комбинации активности FXIII после операции менее 60% и концентрации фибриногена менее 1,5 г/л. Удлинение ПВ после операции (менее 60% активности в сопоставлении с нормой; относительный риск 6,2) или АЧТВ (более 35 с; относительный риск 4,8) в меньшей степени оказывали влияние на относительный риск послеоперационной гематомы, даже при комбинации с низкой активностью FXIII (< 60%) (410).
Уровень FXIII невозможно зарегистрировать традиционными скрининговыми тестами системы свертывания крови. Следует заметить, что в исследовании влияния инфузии коллоидных растворов (ГЭК 200 / 0,5 и модифицированного желатина 4%) на гемостаз у пациентов, которым выполняется замещение коленного сустава, активность FXIII снижалась с 89,0% до 58,5% (860). Острое диффузное послеоперационное кровотечение в связи с приобретенным дефицитом FXIII также охарактеризовано после операций на свободном лоскуте в пластической хирургии (930). Более того, существует ряд сообщений о случаях, связывающих спонтанные субдуральные гематомы или рецидивирующие спонтанные ICH у детей и взрослых молодого возраста с дефицитом FXIII (931–933). Профилактическая терапия концентратом FXIII у пациентов молодого возраста с врожденным дефицитом FXIII сопровождалась существенным уменьшением эпизодов кровотечения (934–936). Более того, ряд вариантов полиморфизма FXIII связан с повышенным риском субарахноидального кровоизлияния из аневризм (937, 938). В заключение, FXIII, вероятно, играет важную роль в развитии послеоперационных геморрагических осложнений в нейрохирургии.
Рекомендация
Исследование концентрации фибриногена в плазме до операции обеспечивает большей информацией относительно объема кровопотери и потребности трансфузии, чем стандартные скрининговые тесты (С).
Показано, что концентрация фибриногена перед операцией тесно связана с повышением периоперационной кровопотери и потребности в трансфузии (более 2 единиц эритроцитарной массы) при операциях по поводу сколиоза (939). В данном проспективном обсервационном исследовании суммарная кровопотеря статистически достоверно коррелировала с концентрацией фибриногена перед операцией, но ни с количеством тромбоцитов, АЧТВ, ПВ. У пациентов с кровопотерей в верхней квартили имела место существенно менее низкая концентрация фибриногена перед операцией (2,6 ± 0,6 в сопоставлении 3,1 ± 0,6 г/л; Р = 0,002). В случаях обширных трансфузий (более 2 единиц эритроцитарной массы) уровень фибриногена перед операцией был значительно меньше (2,5 ± 0,7 в сравнении 3,1 ± 0,6 г/л; Р = 0,002), тогда как количество тромбоцитов, АЧТВ и ПВ существенно не отличались. Эти результаты свидетельствуют, что концентрация фибриногена перед операцией является лимитирующим фактором адекватности гемостаза после операции по поводу сколиоза. Определение концентрации фибриногена до операции обеспечивает большим объемом информации относительно кровопотери и потребности в трансфузии, чем стандартные скрининговые тесты (939).
Рекомендация
Мы полагаем, что при обширных ортопедических и нейрохирургических операциях для мониторинга гемостаза в периоперационный период следует использовать вискозоэластические показатели (ротаметрическую тромбоэластометрию / тромбоэластографию) (2С).
Гиперкоагуляция по данным тромбоэластографии (удлинение времени r и k, уменьшение угла a и максимальной амплитуды) в соответствии с наблюдениями сопровождается увеличением частоты геморрагических осложнений у детей нейрохирургического профиля, тогда как стандартные тесты гемостаза (количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ и фибриноген плазмы) – нет (940). Однако в данном исследовании концентрация фибриногена до, во время и после операции была более 3 /л в обеих группах сравнения. В ряде анализах тромбоэластометрия (режим FIBTEM) позволяла эффективно диагностировать дефицит фибриногена, а также патологию полимеризации фибрина, развивающуюся, например, при инфузии коллоидных соединений или при дисфибриногенемии (30, 40, 123, 411, 427, 862, 864, 941–943).
Рекомендация
Интенсивность степени гипокоагуляции при приеме варфарина, определяемая использованием INR, выявляет четкую корреляцию с частотой и степенью геморрагических осложнений, в частности внутримозгового кровоизлияния (С).
Сообщалось, что частота ICH у пациентов, получающих пероральный антикоагулянт варфарин, составляет 0,1–0,3% пациент-год, а частота обширных кровотечений – 1,2–13,5% пациенто-год. Независимыми выявленными факторами риска обширной кровопотери и ICH являются показания для назначения пероральных антикоагулянтов (например, фибрилляция предсердий, ишемия головного мозга), возраст пациентов ( £ 65, 66–85 и > 85 лет), интенсивность (по данным INR) и продолжительность антикоагулянтного эффекта (944–950). У пациентов, которым назначен варфарин по поводу церебральной ишемии, риск ICH был в 19 раз больше в сопоставлении с больными с фибрилляцией предсердий (945). Частота ICH увеличивалась в два раза и больше у пациентов в возрасте старше 65 лет и примерно опять же в два раза – в возрасте старше 85 лет (945, 947). INR 1,6–2,0 сопровождалось недостаточной степенью гипокоагуляции (946, 948), тогда как INR 2,0–3,0 рассматривается как эффективный и безопасный уровень (946, 949). Однако частота ICH существенно увеличивалось при INR > 3,0 (946–949, 951); так, вероятность ICH возрастала в 1,37 раза на каждое увеличение INR на 0,5 и риск летального исхода – в 2,3 раза на каждое повышение INR на 1 (945, 949). Более того, у пациентов с INR > 3,0 имела место гематома существенно большего объема и возрастал показатель летальности (952). Вкратце, интенсивность гипокоагуляции назначением пероральным антикоагулянтов (варфарина), регистрируемая по данным INR, демонстрирует тесную связь с частотой и интенсивностью геморрагических осложнений, в частности ICH.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
