Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXVI
8.2.2.2. Послеродовое кровотечение: мониторинг гемостаза и терапия
Приобретенная коагулопатия в акушерстве развивается примерно при 21% родов с формированием осложнений, включая послеродовое кровотечение с потребностью в трансфузии (725), повышенный риск разрыва плаценты (768), предлежания и приросшей плаценты (769), эмболии амниотическими водами (741, 770), замершего плода (771), постгеморрагического шока (772, 773). Акушерские состояния также являются причиной 1–5% клинических случаев ДВС-синдрома (774). В данном разделе мы анализируем доказательную базу мониторинга системы гемостаза при акушерском кровотечении тяжелой степени.
Определение концентрации фибриногена
Рекомендация
Мы полагаем, что есть потребность в анализе уровня фибриногена у рожениц с кровотечением, поскольку концентрация < 2 г/л может вычленить пациентов с риском тяжелого послеродового кровотечения (2С).
Концентрация фибриногена в плазме во время беременности увеличивается с достижением показателя в норме 4,5–5,8 г/л (775). Концентрация фибриногена снижается по мере роста степени кровопотери и может служить маркером степени нарушения со стороны гемостаза (87, 776, 777). Уровень фибриногена в плазме менее 2 г/л сопровождается развитием тяжелого послеродового кровотечения, проявляющегося уменьшением концентрации Hb на 40 г/л и более, потребностью в трансфузии эритроцитарной массой в количестве четыре единице и более, необходимостью обеспечения гемостаза (ангиографической эмболизацией, хирургическим лигированием артерии или гистерэктомией), летальным исходом (414). Определение концентрации фибриногена на момент развития родов обладает меньшим прогностическими значением (778).
Количество тромбоцитов
Рекомендация
Количество тромбоцитов <100´109 л-1 на момент начала родов, особенно в сочетании с концентрацией фибриногена < 2,9 г/л, возможно, свидетельствует о повышенном риске послеродового кровотечения (С).
Количество тромбоцитов <100´109 л-1 на момент возникновения родов сопровождается увеличением риска послеродового кровотечения и усугубляется при концентрации фибриногена в плазме < 2,9 г/л (778). Уровень тромбоцитов на протяжении девятого месяца беременности не коррелирует с количеством тромбоцитов на момент возникновения родов (778).
Однократно зафиксированное количество тромбоцитов не является прогностическим фактором развития послеродового кровотечения. Но в случаях его развитии в зависимости от временного окна количество тромбоцитов уменьшается, при этом кровотечение нетяжелой степени обычно характеризуется стабилизацией количества тромбоцитов на протяжении первых 24 ч кровотечения (414). Низке количество тромбоцитов сопровождается ростом потребности в трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (87).
Активированное частичное тромбопластиновое время и протромбиновое время
Рекомендация
АЧТВ и ПВ обладают низкой ценностью для прогнозирования послеродового кровотечения (С).
АЧТВ и ПВ являются слабыми прогностическими факторами тяжелого послеродового кровотечения (414). АЧТВ (но не ПВ) характеризуется небольшой и в то же время статистически значимой корреляцией с расчетной кровопотерей при послеродовом кровотечении, тогда как рост ПВ и АЧТВ сопровождаются большей потребностью в трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (87).
Тромбоэластография и тромбоэластометрия
Рекомендация
Тромбоэластометрия может позволить выявить акушерскую коагулопатию и гиперфибринолиз и обеспечить целевую гемостатическую терапию (С).
Тромбоэластометрия с регистрацией концентрации фибриногена (включающая использование рекомбинантного тканевого фактора как ускорителя активации и цитохоластина D в качестве ингибитора тромбоцитов) (FIBTEM) является прикроватным тромбоэластометрическим методом определения качества фибринового сгустка и позволяет получить результат в течение 5–15 мин. Метод может выявлять нарушение поглощения фибриногена для усиления сгустка (779). Максимальная плотность сгустка в методе FIBTEM в значительной степени снижается во время послеродового кровотечения.
Тромбоэластометрия может выявить гиперкоагуляцию, наблюдающуюся при нормальной беременности и также при Кесаревом сечении (780, 781), преэклампсии и HELLP-синдроме (782). Это может позволить быстро диагностировать гиперфибринолиз и обеспечить цель-ориентированную терапию транэксамовой кислотой, концентратом фибриногена, КПК, свежезамороженной плазмой и тромбомассой (770).
Гиперфибринолиз
В целом, способность к фибринолизу уменьшается на протяжении беременности (783, 784), хотя имеется незначительная доказательная база в пользу гиперфибринолиза при послеродовом кровотечении тяжелой степени в сопоставлении с нетяжелым кровотечением (414). Гиперфибринолиз сопровождается акушерскими коагулопатическими осложнениями, включая шок, ДВС-синдром и эмболию околоплодными водами (770).
8.2.2.3. Терапия отклонений гемостаза при акушерском кровотечении
Во время нормальной беременности адаптация со стороны крови матери включает в себя анемию, нейтрофилию, умеренно выраженную тромбоцитопению, увеличение концентрации прокоагулянтов, ограничение фибринолиза (722). В данном разделе мы анализируем потребность в конкретных препаратах в акушерстве при гематологических отклонениях, связанных с беременностью.
Каковы показания для трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбомассы?
Рекомендация
При жизнеопасном послеродовом кровотечении мы полагаем следует использовать протокол трансфузии с фиксированным соотношением препаратов или индивидуализированный подход к назначению прокоагулянтов и факторов свертывания крови (2С).
В одноцентровом исследовании в США приведены данные, что при 0,87% родов прибегают к трансфузии препаратов крови с целью коррекции отклонений в системе гемостаза (727). Примерно 1,25 на 1000 родов осложняются обширными акушерскими кровотечениями (нуждающимися в трансфузии более 5 ед эритроцитарной массы) (731). Переливание эритроцитарной массы сопровождается введением свежезамороженной плазмы и тромбомассы в 20% и 16% случаев соответственно (736). Трансфузия свежезамороженной плазмы, тромбомассы и криопреципитата могут быть маркерами кровотечения тяжелой степени и объема требуемой эритроцитарной массы (731). Алгоритм терапии кровотечения в акушерстве (785) предполагает трансфузию свежезамороженной плазмы, если INR более 1,5, тромбоцитов – при количестве тромбоцитов менее 25000 /мкл, криопреципитата – в случае концентрации фибриногена менее 1 г/л. Для неконтролируемого представляющего опасность для жизни кровотечения мультитрансфузионный протокол рекомендует: 6 единиц эритроцитарной массы, 4 единиц свежезамороженной плазмы, 1 единицу тромбоцитарной массы (785). В других источниках поддерживается анализ методом ротаметрической тромбоэластометрии ROTEM (770) или применение протокола damage control resuscitation (соотношение эритроцитарной массы : свежезамороженной плазмы : тромбомассы 1 : 1 : 1) для оказания помощи при приросшей плаценте, нуждающейся во множественных трансфузиях (786).
Немедленное хирургическое вмешательство, направленное на обеспечение гемостаза, с минимизацией гипотермии и использованием внутривенно вводимых солевых растворов может улучшить показатели выживаемости в условиях с ограниченными ресурсами, что основывается на данных, показывающих выживаемость 88% свидетелей Иеговы при геморрагическом шоке вследствие разрыва матки (787).
Каковы показания для замещения фибриногена концентратом фибриногена или криопреципитатом?
Рекомендация
Принимая во внимание физиологическое увеличение концентрации фибриногена при беременности, мы полагаем, что при лечении гипофибриногенемии, возможно, следует использовать более высокие реперные точки принятия решения (С).
Концентрация фибриногена при беременности обычно увеличена (примерно 5 г/л), таким образом, потенциал свежезамороженной плазмы (в которой уровень фибриногена в среднем 2,5 г/л) (581) для дополнительного увеличения содержания фибриногена ограничен. Концентрат фибриногена является альтернативным препаратом, его эмпирическое применение при кровотечении (8–33% случаев в акушерстве) показало возможность уменьшения кровопотери и потребности в трансфузии (426, 583, 584). Реперные точки замещения фибриногена колеблются в пределах 1 и 2 г/л со средней применяемой дозой 2–4 г (426, 583, 584, 726, 788). Исследования, анализирующие криопреципитат в акушерстве, не выявлены.
При использовании концентрата фибриногена в акушерстве о побочных эффектах сообщений нет, хотя в одном исследовании коррекции гемостаза (включая замещение фибриногена) упоминается об увеличении риска венозного тромбоза (726).
Каковы показания для использования антифибринолитических препаратов (транэксамовой кислоты) в акушерстве?
Рекомендации
Мы рекомендуем применение транэксамовой кислоты при акушерском кровотечении для уменьшения кровопотери, продолжительности кровотечения и количества единиц препаратов крови для трансфузии (1В).
Мы полагаем, что перед Кесаревым сечением следует рассмотреть вопрос о применении транэксамовой кислоты (2В).
При кровотечении в дородовый период мы полагаем применить транэксамовой кислоты (2В).
Для уравновешивания гиперкоагуляции, которая в естественных условиях наблюдается во время родов, также увеличивается активность фибринолиза (783). В то же время анормальный фибринолиз сопровождается осложнениями, включая разрывы плаценты с кровотечением перед родами (722, 789), внутриутробную смерть плода (771) и эмболию околоплодными водами (722, 741, 790).
Антифибринолитическая терапия, используемая профилактически при вагинальном родоразрешении и Кесаревом сечении или при развитии послеродового кровотечения (791), может предотвращать подобные осложнения. Авторы ряда исследований полагают, что транэксамовая кислота, вводимая за 10–20 мин до Кесарева сечения, может уменьшать кровопотерю в периоперационный период (546, 791–794). Транэксамовая кислота может редуцировать дородовое кровотечение при разрыве плаценты и ее предлежании; считается, что она безопасна во время беременности и после родов (791).
В недавно выполненном исследовании транэксамовая кислота уменьшала кровопотерю и потребность в трансфузии на протяжении 42 сут при послеродовом кровотечении (19). Значительных побочных эффектов (например, тромбоэмболических осложнений) не наблюдали, хотя данное исследование не обладало достаточной силой для оценки безопасности препарата. Умеренные транзиторные побочные проявления, такие как тошнота, рвота, головокружение, мельканье мушек, развивались чаще всего в группе применения транэксамовой кислоты в сопоставлении с контролем, возможно, в связи с относительно большой дозой препарата, примененной в данном исследовании (4 г).
Каковы показания для использования иных концентратов факторов свертывания (концентрата протромбинового комплекса и фактора XIII)?
В случае эмболии околоплодными водами при вагинальном родоразрешении образование стабильного сгустка достигалось терапией системы свертывания крови, содержащей транэксамовую кислоту, концентрат фибриногена, тромбомассу и КПК, а также эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму в соотношении 1:1, под контролем тромбоэластографии, (770). Не выявлено иных сообщений, описывающих терапию с помощью КПК или FXIII в акушерстве при дефиците факторов свертывания не наследственного генеза.
Каковы показания для использования рекомбинантного фактора VIIa?
Рекомендации
Мы полагаем, что вопрос о rFVIIa должен быть рассмотрен в качестве последнего варианта лечения в силу риска тромбоэмболических осложнений (1В).
Мы полагаем, что до назначения rFVIIa следует оптимизировать концентрацию фибриногена и количество тромбоцитов (2C).
rFVIIa можно рассмотреть на гемостатическую терапию второй очереди, куда также относятся внутриматочная тампонада, компрессионные швы на матку, перевязка сосудов таза, интервенционные рантгенорадиологические вмешательства (795). Сообщения о случаях (796–821) и ретроспективные исследования (795, 822–824) поддерживают использование rFVIIa по нелицензированным показаниям (off-label) при акушерских коагулопатических кровотечениях тяжелой степени. Субъективная оценка показала, что введение rFVIIa останавливает кровотечение в 75–97% случаев (466, 824–827). rFVIIa может также предотвращать гистерэктомию после родов (827), хотя иные исследованиях не поддерживают эти данные (810, 828). Применение rFVIIa может не уменьшать потребность в трансфузии, хотя это может быть отражением его частого использования при сложных коагулопатических кровотечениях (828). Перед применением rFVIIa следует оптимизировать концентрацию фибриногена в плазме и количество тромбоцитов (829).
Применение rFVIIa было возможной причиной трех тромбоэмболических осложнений в исследовании 110 практически здоровых пациентов в акушерстве (466), и его использование при послеродовом кровотечении сопровождалось ишемией нижних конечностей и тромбоэмболией легочной артерии, но с благоприятными клиническими исходами (30). Хотя rFVIIa потенциально несет в себе риск тромбоэмболических осложнений, у других категорий пациентов не было выявлено разницы относительно летального исхода (717).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
