Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXV
8.2.2. Акушерское кровотечение
8.2.2.1. Лечение послеродовой анемии
Анемия развивается в третьем триместре беременности в 29% случаев и более (722), тогда как послеродовое кровотечение является основным фактором риска послеродовой анемии тяжелой степени (723). Трансфузия в таких условиях может вызывать осложнения в периродовый период (414, 724–728). В данном разделе мы анализируем, будет ли нуждаться кровотечение в акушерстве в коррекции анемии, а также доступные терапевтические мероприятия.
Такие имеющие отношение к послеродовому кровотечению разделы, как его диагностика, терапия атонии, задержка последа, артериальная эмболия и другие, выходят за рамки данного руководства. Мы рекомендуем иные клинические руководства, основанные на принципах доказательной медицины, например, рекомендации ВОЗ по терапии послеродового кровотечения и задержки последа (729).
Триггерные точки принятия решения о трансфузии эритроцитарной массы в акушерстве
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы помощь при кровотечении в периродовый период оказывала мультидисциплинарная команда. Протокол эскалации помощи включает применение утеротонических препаратов, хирургических и/или эндоваскулярных вмешательств, прокоагулянтов (1С).
Необходимо осознавать риск и знать раннюю диагностику тяжелого кровотечения (С).
Мы полагаем, что лечение предлежания плаценты должна обеспечивать мультидисциплинарная команда (2С).
Послеродовое кровотечение нуждается в немедленном лечении. Отсрочка в диагностике и ответной реакции на острое кровотечение является ведущей причиной материнской летальности и терапевтических неудач (730). Субоптимальный гематокрит во время острой фазы послеродового кровотечения сопровождается дисфункцией органов и систем (731). При послеродовом геморрагическом шоке ишемия миокарда обычно сопровождается нарушением сократимости в случаях систолического артериального давления < 88 мм рт.ст., диастолического артериального давления < 50 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений > 115 уд/мин (732, 733).
Не выявлены клинические исследования триггерных точек принятия решения о трансфузии при представляющих опасность для жизни акушерских кровотечениях; но публиковались данные о соблюдении пороговой величины концентрации Hb 81 г/л (734).
В настоящее время обсуждаются триггерные точки послеоперационной анемии для принятия решения о переливании эритроцитарной массы (735). До 68% трансфузий после родов могут не соответствовать рекомендациям руководств (734, 736–738), и эритроцитарная масса зачастую переливается в завышенном в два раза объеме без очевидных на то оснований (735). Трансфузия 1–2 ед эритроцитарной массы во время восстановления после родов может и не оказывать влияние на продолжительность лечения в стационаре (739).
Пик анемии приходится примерно на 48 ч после родов (736). Концентрация Hb и показатели физической слабости, отражающие качество жизни, коррелируют на протяжении первой недели после родов (740).
Ранняя диагностика и течение амниотической эмболии, сопровождающейся коагулопатией, ведет к улучшению показателей выживаемости (741). Терапия с участием мультидисциплинарной команды может уменьшать раннюю материнскую смертность у женщин с предлежанием плаценты в сопоставлении со стандартной помощью в акушерстве (742).
Должна ли клеточная реинфузия использоваться в акушерстве?
Рекомендации
Реинфузия клеток хорошо переносится в акушерстве при условии соблюдения предосторожности в отношении резус иммунизации (С).
Мы полагаем, что использование реинфузии клеток в периоперационный период при Кесаревом сечении, возможно, уменьшает потребность в гомологичной трансфузии после операции и снижает продолжительность госпитализации (2В).
Клеточная реинфузия в периоперационный период использовалась при оперативных вмешательствах в акушерстве, но не получила широкого распространения в связи с необходимостью подготовки персонала и техническими аспектами (743). Существуют опасения относительно возможности эмболии околоплодными водами и резус иммунизации (744). Фильтры уменьшают контаминацию околоплодными водами (745–748), хотя эритроциты плода могут оставаться после фильтрации лейкоцитов (747); поэтому может быть рекомендовано выполнение тестов Kleihauer и терапия анти-D (749). Гипертензия тяжелой степени редко встречается при инфузии отобранной крови (750).
Реинфузия клеток может быть использована при Кесаревом сечении, особенно у свидетелей Иеговы и осложнениях вследствие предлежания плаценты, приросшей плаценты или повторной операции в связи с кровотечениями (744, 750–755). Свидетели Иеговы, которые подготовлены к реинфузии отобранной в периоперационный период крови, часто нуждаются в том, чтобы система была приведена в рабочий вид для постоянного подключения, в том числе в период транспортировки в послеоперационную палату. Сравнение со стандартным лечением показало, что клеточная реинфузия уменьшает потребность в послеоперационной трансфузии гомологичной крови и госпитализации (756).
Внутривенно вводимые препараты железа и эритропоэтин при лечении анемии после родов
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы для лечения умеренной (
Препараты железа для внутривенного введения уменьшает слабость на 4, 8, 12 недели после родов (В).
Данных в поддержку уменьшения потребности в трансфузии при использовании препаратов железа для внутривенного введения недостаточно.
Мы полагаем, что лечение с использованием эритропоэтина, возможно, корригирует анемию более быстро, чем лечение фолиевой кислотой и железом (2С).
Существует потребность в альтернативных по отношению к эритроцитарной массе решениях для поддержания концентрации Hb. У пациентов с умеренной (Hb < 95 г/л) до тяжелой (Hb < 85 г/л) анемией позитивный эффект можно получить от терапии препаратами железа для внутривенного введения (757–763), что дает возможность более быстрого восстановления после более короткого лечения в сопоставлении с пероральной терапией (758–763). Внутривенное введение препаратов железа может также улучшать показатели слабости, но не суммарные показатели качества жизни, вплоть до 12 недель после родов (763). Не выявлены научные факты, сравнивающие различные препараты железа для внутривенного введения, безопасность карбоксимальтозы железа нуждается в дальнейшем исследовании (764). Кроме этого, возможность уменьшения потребности в трансфузии при использовании препаратов железа для внутривенного введения остается неизвестной (209).
Пропагандируется идея одновременного применения эритропоэтина и препаратов железа при лечении послеродовой анемии (765, 766). Терапию необходимо начинать в пределах 96 ч; считается, что она безопасна (767). Опубликованы данные об увеличении концентрации Hb при лечении анемии (Hb < 100 г/л) эритропоэтином и перорально или внутривенно вводимым железом у рожениц (767), хотя обоснованность следует из исследований небольшого количества пациентов. Эритропоэтин и препараты железа могут использоваться для лечения пациентов с анемией тяжелой степени (Hb < 80 г/л) и выраженными клиническими проявлениями или отторжением донорской крови (757).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
