Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXIV
8.1.5. Какова научная база использованию алгоритмов коррекции гемостаза в сердечно-сосудистой хирургии?
Рекомендации
Мы рекомендуем использовать стандартизированные алгоритмы коррекции гемостаза с исходно предопределенными реперными точками принятия решения (1А).
В ряде исследований показано, что стандартизированные трансфузионные алгоритмы применения гемостатической терапии могут вести к уменьшению кровопотери в периоперационный период и потребности в трансфузии. В недавно выполненном обзоре проанализированы восемь исследований (пять проспективных), использующие предустановленные реперные точки принятия терапевтического решения, регистрируемые при помощи лабораторных способов и/или устройств для экспресс-методов мониторинга, для обоснования вмешательств на системе свертывания крови в сердечно-сосудистой хирургии. В семи из восьми исследований использование алгоритмов в значительной степени уменьшало применение препаратов аллогенной крови (144).
Мы проанализировали дополнительные проспективные исследования эффективности стандартизированных алгоритмов лечения в сердечно-сосудистой хирургии. В одном рандомизированном контролируемом исследовании сравнивались пациенты кардиохирургического профиля (n = 69), которым трансфузионная терапия осуществлялась или в соответствии с протоколом, основанным на тромбоэластографии (каолин-активированной тромбоэластографии и метода PlateletMapping), или в согласии с позицией врача, основанной на АЧТВ, МНО, концентрации фибриногена и количестве тромбоцитов (677). Терапия под контролем тромбоэластографии сопровождалось уменьшением использования препаратов крови практически на 60% в сопоставлении с подходом, основанном на лабораторном тестировании, хотя это не достигло статистической значимости. Более крупное рандомизированное контролируемое исследование подтвердило потенциальное значение тромбоэластографии с целью определения показаний для вмешательства на системе свертывания крови (121). В данном исследовании пациентам (n = 224), которым выполнялось плановое аортокоронарное шунтирование с АИК, опять же назначали трансфузионную терапию или на основе каолин-активированной тромбоэластографии, или врачебного суждения по комбинации результатов лабораторного исследования. У пациентов в группе тромбоэластографии применяли значительно меньше свежезамороженной плазмы, тромбомассы и транэксамовой кислоты, при этом общее количество трансфузируемых единиц также было меньше в сопоставлении с больными, помощь которым оказывалась с использованием лабораторных тестов и клинического суждения. Выявлено иное рандомизированное контролируемое исследование, которое поддерживает использование вискоэластических экспресс-методов с целью определения показаний для вмешательства на системе гемостаза (129). Пациентам (n = 56), нуждающимся в операции на аорте с гипотермической остановкой кровообращения, вмешательство на системе свертывания осуществляли в соответствии с трансфузионным алгоритмом на основе ротационной тромбоэластометрии или «стандартном практическом подходе» (клиническое суждение и результаты лабораторного исследования). Кровопотеря после операции и частота повторных операций по поводу кровотечения были сравнимыми между группами, хотя терапия на основе ротаметрической тромбоэластометрии характеризовалась существенным уменьшением потребности в аллогенной трансфузии, особенно свежезамороженной плазмы. Более того, в недавно выполненных исследованиях показано, что терапия первой линии концентратами факторов свертывания (фибриногеном и концентратом протромбинового комплекса), основанная на экспресс-методах тестирования гемостаза (ротаметрической тромбоэластометрии и Multiplate), сопровождалась трансфузией аллогенной крови, тромботических / тромбоэмболических осложнений и финансовых затрат (119, 120).
8.2. Гинекология и акушерство
8.2.1. Гинекологическое (неакушерское) кровотечение
8.2.1.1. Терапия анемии в периоперационный период
Гинекологические операции, такие как по поводу онкологических заболеваний и гистерэктомия, могут осложняться анемией и периоперационной кровопотерей (678). Среди гинекологических операций иссечение злокачественных новообразований яичника является наиболее частой причиной кровотечения (679), трансфузия и повторные операции в связи с кровотечениями чаще всего встречаются при гистерэктомии (680, 681).
Минимизация трансфузии эритроцитарной массы в гинекологии
Рекомендация
Мы полагаем, что не следует использовать нормоволемическую гемодилюцию, т. к. это не уменьшает потребность в аллогенной трансфузии (2А).
Гинекологи-онкологи приводят данные о среднем пороге для трансфузии перед химиотерапией концентрацию Hb 79 г/л (больше – для поражения яичников; меньше – эндометриоза) (682). Не выявлено научных фактов сравнения триггерных точек трансфузии эритроцитарной массы в гинекологии с таковыми в других клинических ситуациях.
Аутотрансфузия (683–692) и интраоперационная гемодилюция являются примерами стратегий минимизации аллогенной трансфузии (692). Но аутотрансфузия сопровождается увеличением финансовых затрат и одновременно несет риски лабораторных и процедурных ошибок (696–698). Кроме этого, трансфузия коллоидов может вести к гемодилюции, которая может ухудшать состояние гемостаза (413, 431) и, таким образом, не снижать потребность в аллогенной трансфузии (699, 700).
Следует ли клеточную реинфузию использовать в гинекологической хирургии?
Рекомендация
При гинекологических операциях (включая по поводу онкологических заболеваний) реинфузия клеток, возможно, уменьшает потребность в аллогенной трансфузии (включая по поводу онкологии) (С).
Растущее количество научных фактов поддерживает использование фильтров для очистки теряемой крови, содержащей раковые клетки, что исключает их реинфузию и диссеминацию (701). Ретроспективные исследования полагают, что клеточная реинфузия уменьшает потребность в аллогенной трансфузии (702–706).
Следует ли использовать внутривенное введение препаратов железа или эритропоэтина для коррекции периоперационной анемии?
Рекомендации
Мы полагаем использовать препараты железа внутривенно перед операцией для уменьшения потребности в аллогенной трансфузии у гинекологических онкологических пациентов, которым назначена химиотерапия (2В).
Мы полагаем использовать препараты железа перед операцией для коррекции анемии перед операцией у женщин с меноррагией (2В).
Внутривенно вводимые препараты железа увеличивают концентрацию Hb и уменьшают переливание эритроцитарной массы у онкологических больных гинекологического профиля, получающих химиотерапию (707, 708) без ухудшения качества жизни (708). Внутривенно вводимые препараты железа корректируют анемию у пациентов с меноррагией (213). Эритропоэтин до операции увеличивает концентрацию гемоглобина, особенно при одновременном использовании с препаратами железа (235, 250, 707, 709, 710), но существуют опасения относительно безопасности у онкологических больных (678).
8.2.1.2. Мониторинг и коррекция гемостаза
Онкогинекологические больных склонны к увеличению вязкости крови и концентрации фибриногена (711–713), трансфузия более 2 л в периоперационный период увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений (713). Критическим аспектом является мониторинг гемостаза и коррекция его отклонений.
Использование стандартных лабораторных тестов и устройств для экспресс-анализа с целью мониторинга гемостаза в гинекологии
Рекомендация
Анализ фибриногена и D-димера у гинекологических онкологических пациентов несет мало полезной информации (С).
Повышенная концентрация фибриногена перед операцией и положительные тесты на D-димер дают мало клинически полезной информации (714). ПВ, АЧТВ и INR могут быть повышены в течение нескольких суток после операции (715).
Каковы показания для заместительной терапии свежезамороженной плазмой, тромбоцитарной массой и фибриногеном?
Рекомендация
При операциях по поводу злокачественных новообразований в гинекологии трансфузия свежезамороженной плазмы в послеоперационный период увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений (С).
Считается, что трансфузия свежезамороженной плазмы после хирургической ревизии для резекции аднексального / перитонеального рака увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений без влияния на выживаемость, хотя исследование было подвержено влиянию факторов, которые могут оказывать влияние на конечный вывод. Не выявлено имеющих отношение к рассматриваемому предмету исследований роли концентрата фибриногена и криопреципитата в гинекологической хирургии.
Каковы показания для назначения рекомбинантного активированного фактора VIIa?
Рекомендация
rFVIIa повышает риск тромбоэмболий и в соответствии с исследованиями не уменьшает летальность (В).
rFVIIa успешно использовался при периоперационном кровотечении у пациентов, оперируемых по поводу злокачественных и незлокачественных гинекологических заболеваний (716). Но rFVIIa повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений без улучшения показателей летальности (717). Не обнаружены исследования, анализирующие использование КПК и FXIII.
Каковы показания для антифибринолитических препаратов (транэксамовой кислоты)?
Рекомендации
Транэксамовая кислота уменьшает частоту поздних кровотечений после конизационной биопсии шейки матки (В).
Транэксамовая кислота уменьшает кровопотерю в периоперационный период при гинекологических онкологических операциях (С).
Мы полагаем не следует использовать транэксамовую кислоту при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований, например, при миомэктомии (2В).
Транэксамовая кислота уменьшает менструальное кровотечение при меноррагиях без увеличения риска тромбоэмболических осложнений (718). Транэксамовая кислота также оказывает защитный эффект относительно поздних кровотечений после конизационной биопсии шейки (719) и уменьшает кровопотерю при гинекологических онкологических операциях (720), но не при миомэктомии (721).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
