Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXIII
8.1.3.6. Заместительная терапия факторами свертывания крови
Концентрат фактора XIII. Выявлено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (n = 75) с выделением трех групп, в котором изучался концентрат FXIII в качестве гемостатической терапии при операциях на коронарных сосудах с использованием экстракорпорального контура (443). После применения протамина пациентам вводили плацебо или 1250–2500 ед FXIII. Не наблюдали существенной разницы относительно кровопотери или потребности в трансфузии. Анализ подгрупп свидетельствовал, что терапия FXIII может быть наиболее эффективной у пациентов с зафиксированной субнормальной концентрацией FXIII во время АИК.
Концентрат фибриногена. Авторы двух систематических обзоров полагают, что концентрат фибриногена потенциально эффективен для лечения хирургического кровотечения (585, 661). В один обзор было включено 21 исследование, в которых анализировалась эффективность концентрата фибриногена; три были проспективными исследованиями интраоперационного использования у кардиохирургических больных (585). Во второй обзор включены четыре сообщения, два из них – проспективные исследования в кардиохирургии (661). В каждом из обзоров сделан вывод, что терапия концентратом фибриногена может улучшать плотность сгустка и уменьшать потребность в трансфузии, кровопотерю и объем дренируемой после операции крови. Было признано, что научная обоснованность – недостаточного качества, и это свидетельствует о потребности более крупного рандомизированного контролируемого исследования.
С того момента появились данные рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования (n = 61) (662), в котором поддержана идея интраоперационной инфузии концентрата фибриногена во время сложных кардиохирургических операций. Пациентам с диффузной кровоточивостью во время АИК помощь оказывали концентратом фибриногена в качестве гемостатической терапии первой очереди под контролем тромбоэластометрии, что уменьшало потребность в трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата (662). Эти данные совпадают с теми, которые выявлены в ходе двух меньших проспективных когортных исследований: одно – во время операций по поводу аневризмы торакоабдоминальной части аорты (n = 18) (117), другое – операций на клапанах аорты с замещением восходящей ее части (n = 15) (116). Аналогичным образом терапия концентратом фибриногена по данным тромбоэластрографии при АИК в соответствии с опубликованным данными уменьшала объем дренируемой крови из грудной клетки после операции и потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы у детей с цианозом при кардиохирургических операциях (663).
Концентрат протромбинового комплекса. В рекомендациях по использованию КПК полагается, что он может оказать помощь в контроле над некупируемой кровопотерей при обширных операциях (635), хотя мало научных фактов в поддержку такого показания при сердечно-сосудистых операциях. Выявлено два ретроспективных сообщения, описывающих интраоперационное применение КПК у кардиохирургических больных. Анализ пяти пациентов, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование, и двух – замещение клапанов, предполагают, что КПК может давать позитивный результат при обеспечении контроля над кровотечением у пациентов с недостаточной ответной реакцией на стандартные гемопрепараты (457). Ранее выполненный обзор кардиоторакальных операций (n = 60) свидетельствовал, что КПК может безопасно уменьшать потребность в гемопрепаратах (664). Необходимо более крупное проспективное исследование.
Рекомбинантный активированный фактор VII. Хотя препарат показан пациентам с врожденным дефицитом факторов свертывания, часто приводились сообщения об использовании rFVIIa по нелицензированным показаниям у пациентов с массивным кровотечением (665). В руководствах по использованию rFVIIa при массивной кровопотере (562), уменьшению кровопотери в кардиохирургии (364) констатируется, что rFVIIa может способствовать гемостазу при некупируемом кровотечении во время АИК. Но в связи с опасением возможности риска тромбоэмболических осложнений использование rFVIIa рекомендуется только при исчерпании всех традиционных возможностей коррекции гемостаза. Кроме этого, ближайшие родственники пациента должны быть информированы, что rFVIIa назначается по неодобренным в настоящее время показаниям.
Мы проанализировали сообщения, опубликованные после данных руководств, в которых поддерживаются существующие рекомендации относительно rFVIIa в кардиохирургии. Систематические обзоры по применению rFVIIa в кардиохирургии (один включал данные 35 исследований, другой – 46) (666, 667), детской кардиохирургии (29 исследований) (668) и сосудистой хирургии (15 исследований) (66) приходят к заключению, что rFVIIa может уменьшать тяжелое кровотечение, но необходимы крупные проспективные рандомизированные исследования для определения эффективности, дозы и побочных эффектов. Аналогично этому систематический анализ rFVIIa в кардиохирургии с использованием АИК (19 исследований) рекомендовал не использовать повсеместно препарат с профилактической целью и акцентировал внимание, что хотя rFVIIa может и рассматриваться как жизнеспасающий подход к терапии, высокого качества данные в поддержку данного показания отсутствуют (670).
8.1.3.7. Фибриновый герметик (фибриновый клей)
Фибриновый герметик состоит из фибриногена, тромбина и других наполнителей и может быть нанесен на рану для создания фибринового сгустка и обеспечения гемостаза. Мы проанализировали недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, в котором 82 больным назначали или фибриновый герметик, или костную пасту в костную полость грудины после аортокоронарного шунтирования с АИК (671). В группе фибринового герметика выявлено уменьшение объема дренируемой после операции из грудной клетки крови, уменьшение потребности в трансфузии и сокращение продолжительности госпитализации. О разнице в побочных эффектах не сообщалось. Об ослеплении информация не приводятся, поэтому, возможно, есть потребность в дополнительных исследованиях для подтверждения данных.
8.1.4. Какая терапия сказывается на кровотечении в послеоперационный период ?
Рекомендации
Мы полагаем, что антитромбоцитарная терапия аспирином или клопидогрелем может быть применена в ранний послеоперационный период без увеличения риска послеоперационной кровопотери (2С).
Мы полагаем, что rFVIIa может быть рассмотрен для оказания помощи пациентам с некупируемым кровотечением после кардиохирургических операций при неэффективности традиционных подходов к коррекции гемостаза (2В).
8.1.4.1. Антитромбоцитарная терапия (аспирином и клопидогрелем)
В руководствах по использованию аспирина и других антитромбоцитарных препаратов во время аортокоронарного шунтирования (616) и терапии антитромбоцитарными и антикоагулянтными препаратами в кардиохирургии (614) дано ряд рекомендаций по применению антитромбоцитарной терапии в послеоперационный период. Мы не выявили опубликованных после этого научных фактов высокого качества, исследующих влияние послеоперационной антитромбоцитарной терапии на кровотечение после операции. Но выделено проспективное многоцентровое обсервационное исследование, в ходе его реализации пациентам (n = 5065), которым выполнялось аортокоронарное шунтирование, назначали терапию аспирином в ранний послеоперационный период (672). Аспирин сопровождался многочисленными клиническими позитивными эффектами, при этом не были приведены данные о связи с повышенной послеоперационной кровоточивостью. В другом проспективном обсервационном исследовании анализировались больные (n = 177), которым выполнялось плановое аортокоронарное шунтирование (с АИК и без него) и назначались аспирин или аспирин в сочетании с клопидогрелем в ранний послеоперационный период в соответствии с исходно предопределенным протоколом (673). Объем дренирования из грудной клетки, потребность в трансфузии, количество трансфузируемых сред, риск повторных операций по поводу кровотечения были сопоставимы в группах, что свидетельствовало об отсутствии увеличения риска кровотечения при раннем назначении клопидогреля в сопоставлении с изолированным применением аспирина.
8.1.4.2. Антифибринолитическая терапия (транэксамовой кислотой и ε-аминокапроновой кислотой)
Выявлено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучали эффекты продолжающегося применения транэксамовой кислоты в послеоперационный период после плановой операции на сердце с использованием АИК (647). Всем пациентам (n = 510) назначали 1 г транэксамовой кислоты до разреза с последующей постоянной инфузией 400 мг/час до окончания операции и 500 мг для заполнения контура АИК. В дальнейшем пациентов разделили на получающих в течение 12 ч плацебо, 1 мг/кг∙час или 2 мг/кг∙час транэксамовой кислоты. Применение препарата после операции не сказывалось на кровопотере или потребности в трансфузии.
8.1.4.3. Препараты аллогенной крови (свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат)
Не выявлены высокого качества научные факты в поддержку эффективности свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы или криопреципитата, применяемых после сердечно-сосудистой операции. Использованию компонентов аллогенной крови посвящено недавно подготовленное руководство Италии по периоперационной трансфузионной терапии (675).
8.1.4.4. Десмопрессин (DDAVP)
Не выявлены высокого качества научные факты в поддержку эффективности послеоперационного применения десмопрессина в сердечно-сосудистой хирургии.
8.1.4.5. Заместительная терапия факторами свертывания крови
Рекомбинантный активированный фактор VII. Как это описано для интраоперационной терапии, применение rFVIIa с целью контроля некупируемого кровотечения является нелицензированным показанием. В связи с возможностью тромбоэмболических осложнений вопрос о применении rFVIIa следует рассмотреть только при неэффективности традиционных подходов к коррекции гемостаза. В такой ситуации авторы руководств по использованию rFVIIa при массивной кровопотере (562) и уменьшению кровопотери в кардиохирургии (364) полагают, что rFVIIa может быть использован при рефрактерном кровотечении после АИК. Ближайшие родственники пациента должны быть поставлены в известность, что rFVIIa применяется по нелицензированным показаниям (off-label) (562).
Выполнен поиск наилучших работ, посвященных ответу на вопрос: несет ли rFVIIa пользу при неуправляемом кровотечении после кардиохирургической операции? (676) Из выделенных 129 сообщений, 13 были охарактеризованы как высокого качества. Авторы исследования приходят к заключению, что rFVIIa в дозе 60–90 мкг/кг может использоваться у пациентов с некупируемым кровотечением после операции с повторным введением препарата через 2–4 ч. Также выявлено двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (n = 172), в котором rFVIIa применялся для лечения пациентов с некупируемым кровотечением после кардиохирургического вмешательства (559). Пациентам назначали плацебо, 40 мкг/кг rFVIIa или 80 мкг/кг препарата в среднем через 2,8 ч после госпитализации в отделение послеоперационного лечения. Терапия с использованием rFVIIa существенно уменьшала частоту реопераций по поводу кровотечения и последующую потребность в трансфузии, хотя в обеих группах имела место статистически недостоверная тенденция к увеличению побочных эффектов тяжелой степени. Это предполагает потребность в крупном рандомизированном контролируемом исследовании для определения безопасности rFVIIa в таких ситуациях.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
