Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXXI
8.1.2.4. Антифибринолитическая терапия (транэксамовой кислотой и ε-аминокапроновой кислотой)
В многочисленных исследованиях приведены данные об использовании антифибринолитических препаратов апротинина, транэксамовой кислота и ЭАКК для уменьшения кровопотери в сердечно-сосудистой хирургии. Но апротинин был отозван во всем мире после многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (n = 2331), показывающего увеличение риска летального исхода при его использовании в сопоставлении с транэксамовой кислотой и ЭАКК при кардиохирургических операциях высокого риска (475). В недавно подготовленном руководстве Италии по периоперационной трансфузии сообщается, что транэксамовая кислота более благоприятно сказывается на результатах в сопоставлении с ЭАКК при кардиохирургических операциях в связи с большей активностью транэксамовой кислоты и возросшей доступностью доказательной базы в ее поддержку (47).
Транэксамовая кислота обычно применяется постоянно во время операции, хотя опубликованы данные об однократном введении препарата болюсом. В наилучшей с позиций доказательной медицины публикации представлены 12 исследований, в которых сообщается о профилактическом использовании транэксамовой кислоты при кардиохирургических операциях, делается вывод, что транэксамовая кислота уменьшает кровопотерю, потребность в трансфузии и повторных операциях в связи с кровотечением (628). Касательно дозирования, указаны однократные болюсы в пределах 2–10 г и 20–150 мг/кг до стернотомии. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании (n = 80) также показано, что транэксамовая кислота в дозе 30 мг/кг, назначаемая сразу перед аортокоронарным шунтированием, уменьшала кровопотерю на протяжении 16 ч после планового аортокоронарного шунтирования у пациентов, получающих аспирин до операции (539). Согласуются с этими данными результаты двойного слепого плацебо контролируемого исследования (n = 100), показавшего, что 2 г транэксамовой кислоты, примененной перед разрезом, сокращало кровопотерю на протяжении 4 ч после аортокоронарного шунтирования без АИК на фоне клеточной реинфузии (629). Это подтверждает результаты двух ранее выполненных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, анализирующих эффективность 100 мг/кг транэксамовой кислоты, вводимой перед разрезом. В одном двойном слепом исследовании (n = 312) приведены данные, что транэксамовая кислота уменьшает периоперационную кровопотерю и частоту трансфузии во время аортокоронарного шунтирования на фоне АИК (630); в другом, – что транэксамовая кислота снижает интра- и послеоперационную кровопотерю во время плановых операций с АИК (631).
Не выявлено проспективных исследований, в которых сравнивался бы однократный болюс транэксамовой кислоты до операции с применением транэксамовой кислоты на протяжении операции. Но в проспективном рандомизированном исследовании (n = 150) с выделением четырех групп получил сравнительную оценку болюс ЭАКК до операции с двумя интраоперационными режимами дозирования ЭАКК и контрольной группой без лечения при плановых аортокоронарных шунтированиях (632). Хотя применение ЭАКК уменьшало объем дренирования после операции по дренажу из грудной клетки при ее использовании до операции, эффект был в значительной степени усилен применением ЭАКК интраоперационно.
8.1.2.5. Десмопрессин (DDVAP)
Не выявлены научные факты, характеризующие использование в предоперационный период в сердечно-сосудистой хирургии десмопрессина. Существующие руководства по периоперационной трансфузии крови и ее консервировании в кардиохирургии предполагает возможность ограниченности значения десмопрессина в предоперационный период небольшим количество пациентов, которым выставлен диагноз нарушений в первичном гемостазе (364).
8.1.2.6. Препараты аллогенной крови (свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат)
Выявлено проспективное рандомизированное исследование (n = 40), в котором свежезамороженная плазма сравнивалась с концентратом протромбинового комплекса (КПК) для купирования эффектов пероральных антикоагулянтов до АИК при неотложных операциях в кардиохирургии (633). У пациентов, получающих свежезамороженную плазму, значение INR не достигало целевого уровня в течение 15 мин и даже многократное введение плазмы оказалось неэффективным для выхода на необходимый уровень INR в 80% случаев, что нуждалось в применении КПК. Дополнительных исследований, исследовавших трансфузию в предоперационный период свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы или криопреципитата, выявлено не было.
8.1.2.7. Заместительная терапия факторами свертывания крови
Концентрат антитромбина (АТ). Предполагалось, что АТ (ранее АТ-III) может ограничивать коагулопатию потребления подавлением генерации тромбина на протяжении кардиохирургических вмешательств. Предпосылка была проанализирована в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании (n = 20), в котором плацебо или АТ вводили до разреза при выполнении планового аортокоронарного шунтирования (634). Разницы по кровопотере в послеоперационный период на протяжении 6 и 12 ч между группами АТ и плацебо выявлено не было. В рекомендациях по использованию концентратов АТ полагается, что у пациентов при использовании экстракорпорального кровообращения необходимы дальнейшие исследования.
Концентрат фибриногена. В проспективном рандомизированном пилотном исследовании (n = 20) показано, что профилактическое внутривенное введение фибриногена может уменьшать кровотечение после планового аортокоронарного шунтирования (430). В сопоставлении с контрольной группой без лечения у пациентов, которым назначалось 2 г фибриногена, сразу после операции уменьшался объем дренирования из грудной клетки без очевидных данных за гиперкоагуляцию.
Концентрат протромбинового комплекса (КПК). Показано, что КПК, содержащий четыре фактора свертывания, более эффективен, чем свежезамороженная плазма, для купирования пероральных антикоагулянтов при ургентных кардиологических операциях (633). В сравнении со свежезамороженной плазмой применение половинной дозы КПК (на основе массы тела и исходного МНО в соответствии с инструкцией производителя) до АИК вело к более быстрой коррекции МНО и уменьшению кровопотери.
Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa). rFVIIa использовался в предоперационный период до успешной открытой операции на сердце у новорожденных с цианозом и дефицитом FVIIa (636). rFVIIa вводили в дозе 30 мкг/кг за 2 ч до операции и затем дополнительно непосредственно перед операцией и дальнейшим введением после операции. Иных исследований по использованию rFVIIa в предоперационный период выявлено не было.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
