Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXX
8. Мультимодальный подход (алгоритмизированный) в конкретных клинических специальностях
8.1. Сердечно-сосудистая хирургия
8.1.1. Введение
Сложные сердечно-сосудистые операции могут сопровождаться обширной кровопотерей, которая может вести к потере и потреблению факторов свертывания и гемодилюции. Коагулопатия у кардиохирургических пациентов может быть усугублена одновременной антикоагулянтной терапией, применением экстракорпорального кровообращения, гипотермией и инфузионной терапией кристаллоидами / коллоидами (607–610). Неэффективность восстановления гемостаза и ограничения кровотечения в периоперационный период увеличивает риск повторного вмешательства, потребности в трансфузии, продолжительность госпитализации в ОИТР, осложнения и летальность (611–613). В данном разделе мы анализируем наилучшую доказательную базу различных методов вмешательства на системе гемостаза для контроля периоперационного кровотечения при сердечно-сосудистых операциях.
8.1.2. Какая терапия в предоперационный период сказывается на периоперационном кровотечении?
Рекомендация
Отмена терапии аспирином увеличивает риск тромбозов; продолжение терапии аспирином повышает вероятность кровотечения (А).
Отмена терапии клопидогрелем вызывает рост риска тромбозов; продолжение лечения – возможность кровотечения (А).
Мы рекомендуем, чтобы профилактическое введение низкомолекулярного гепарина было обеспечено за 8–12 ч до планового аортокоронарного шунтирования. Такой шаг не повышает риск кровотечения в периоперационный период (1В).
Мы рекомендуем перед аортокоронарным шунтированием рассмотреть вопрос о применении транэксамовой кислоты или ЭАКК.
Мы полагаем при плановом аортокоронарном шунтировании рассмотреть вопрос о профилактическом внутривенном введении 2 г концентрата фибриногена пациентам с концентрацией фибриногена
КПК эффективен для быстрого купирования эффекта пероральных антикоагулянтов перед кардиохирургическим вмешательством (А).
8.1.2.1. Антитромбоцитарная терапия
Аспирин. Аспирин широко используется для лечения заболеваний коронарных артерий. Поскольку аспирин нарушает агрегацию тромбоцитов, вопрос о прекращении его применения может быть рассмотрен перед плановым аортокоронарном шунтированием для минимизации периоперационного риска кровотечения. Ведение пациентов, получающих аспирин, обсужден в ряде руководств, в которых рекомендуется, чтобы аспирин был отменен в интервале времени 2–10 сут перед плановым аортокоронарным шунтированием (364, 614–616).
Ургентное или неотложное аортокоронарное шунтирование часто выполняют у пациентов, получающих аспирин, вплоть до дня операции. В недавно выполненном метаанализе восьми рандомизированных контролируемых исследований сделан вывод, что терапия аспирином в дозе 325 мг и более в сутки в течение 7 сут до аортокоронарного шунтирования с АИК увеличивает дренируемый объем из средостения (доза менее 325 мг не увеличивало кровотечение) (617). Авторы пришли к заключению, что есть потребность в крупном рандомизированном контролируемом исследовании для определения влияния аспирина в предоперационный период при современных кардиососудистых операциях. Эти данные подтверждают факты, полученные в другом метаанализе (десять исследований; пять – рандомизированных контролируемых) (618) и одноцентровом ослепленном рандомизированном контролируемом (n = 200) (619), в каждом из которых показано, что прием аспирина на протяжении менее 7 сут до аортокоронарного шунтирования увеличивал объем дренирования из грудной клетки после операции и потребность в трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Среди исследований, включенных в метаанализ Alghami и соавт., было двойное слепое рандомизированное контролируемое, показывающее, что увеличение кровопотери, связанное с применением аспирина до операции, было наиболее очевидно для пациентов с GPIIIa аллелем PI (106). У таких больных можно рассмотреть вопрос о дополнительных воздействиях на систему гемостаза использованием антифибринолитических препаратов, свежезамороженной плазмы или трансфузии тромбоцитов (106).
Клопидогрель. Терапия клопидогрелем до операции может увеличивать послеоперационную кровопотерю после аортокоронарного шунтирования. Существующие руководства рекомендовали прекращение приема клопидогреля за 5–7 сут до плановой операции (614–616, 620). Метаанализ 11 сравнительных исследований (4002 пациентов) пришел к заключению, что применение клопидогреля в течение 5–7 сут до ургентного аортокоронарного шунтирования повышает кровопотерю и потребность в трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата (621). Эти данные поддержаны позже выполненным систематическим обзором (23 исследования), в котором приведены данные, что применение клопидогреля в течение 7 сут до аортокоронарного шунтирования может увеличивать обширное кровотечение, геморрагические осложнения и потребность в трансфузии (622). При плановом аортокоронарном шунтировании в разветвленном по своему дизайну рандомизированном контролируемом исследовании с выделением трех групп больных в последующем была дана сравнительная оценка терапии клопидогрелем вплоть до операции и прекращением применения препарата за 3 и 5 сут до операции (623). Продолжение терапии препаратом приводило к увеличению кровопотери в течение 12 ч и на момент извлечения дренажа с одновременным повышением потребности в трансфузии гомологичной крови и свежезамороженной плазмы. Исходы не отличались в значительной степени между группами прекращения клопидогреля за 3 и 5 сут до операции.
8.1.2.2. Гепарин
Гепарины могут использоваться до аортокоронарного шунтирования для уменьшения риска тромбоза глубоких вен, особенно в случаях прекращения антитромбоцитарной терапии. В проспективном исследовании (n = 75), сравнивающем аспирин до операции, подкожное введение нефракционированного гепарина (НФГ) и контроль с отсутствием лечения, терапия НФГ перед операцией вызывала наибольшее сокращение объема, дренирующегося из грудной клетки после аортокоронарного шунтирования (624). Недавно подготовленные руководства Американского колледжа кардиологических фундаций и Американской ассоциации кардиологов рекомендовали, что использование НФГ может быть продолжено до нескольких часов перед аортокоронарным шунтированием, а низкомолекулярные гепарины (НМГ) могут применяться до 12 ч и менее до операции, каждый из этих подходов не увеличивает периоперационную кровопотерю. Проспективное сравнение (n = 64) подкожно вводимого НМГ (эноксапарина), внутривенно вводимого гепарина и контрольной группы с отсутствием лечения показало, что эноксапарин не увеличивает кровотечение или потребность в трансфузии при назначении за 8 ч и более до шунтирования коронарных артерий (626). Кроме этого, в рандомизированном сравнении (n = 43) НФГ и эноксапарина показано, что подкожное введение каждого из препаратов вплоть до 12 ч до операции обладает сопоставимым влиянием на параметры свертывания, гемограмму, потребность в эритроцитарной массе и свежезамороженной плазме после планового аортокоронарного шунтирования (627).
8.1.2.3. Варфарин
Отсутствуют исследования, посвященные влиянию терапии варфарином до операции на кровотечение в периоперационный период в кардиохирургии. Рекомендации по прекращению терапии варфарином до кардиохирургических операции приведены в ином источнике (614).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
