Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXIX
7.3.7. Действительно ли цель-ориентированная терапия концентратами факторов свертывания (фибриногена и/или концентрата протромбинового комплекса) уменьшает затраты на лечение?
Рекомендация
Цель-ориентированная терапия концентратами факторов свертывания (фибриногена и/или КПК) могут уменьшать стоимость трансфузии при травме, кардиохирургических операциях, трансплантации печени (В).
Дефицит фибриногена играет ведущую роль при коагулопатии, связанной с травмой, и при других клинических ситуациях, сопровождающихся обширным кровотечением (414, 425, 436, 562, 580–582). Применение концентрата фибриногена в соответствии с наблюдениями оказывает устойчивый эффект в экспериментах у животных и в исследованиях людей с приобретенным дефицитом фибриногена (420, 422, 426, 561, 583–585).
Эффективность, безопасность и экономическая эффективность современных КПК из четырех факторов свертывания для быстрого купирования пероральных антикоагулянтов доказаны в ряде когортных и проспективных рандомизированных исследованиях (449, 563, 586–598).
Увеличивается количество научных фактов, в соответствии с которыми целевая терапия использованием концентратов факторов свертывания крови под контролем вискоэластических показателей обеспечивает эффективную коррекцию тяжелой коагулопатии (599–602). Gorlinger и соавт. (120) показали в ретроспективном исследовании (3865 кардиохирургических больных), что терапия первой линии концентратами факторов свертывания (фибриногена и КПК), основанная на экспресс-методах оценки коагуляции (ROTEM и Multiplate,), уменьшала аллогенную трансфузию, тромботические / тромбоэмболические осложнения и финансовые затраты, а совсем недавно выполненные исследования подтвердили эти результаты (119). Аналогичные данные, включающие существенное уменьшение финансовых затрат, связанных с трансфузией и коррекцией гемостаза, были приведены Gorlinger и соавт. (576) при операциях на внутренних органах и при трансплантации печени. Более того, в исследовании, анализирующем экономическую эффективность КПК для ургентного купирования эффектов варфарина в Великобритании, определено, что КПК более экономически эффективен, чем свежезамороженная плазма (597).
7.3.8. Увеличивает ли частоту тромбоэмболических осложнений и финансовые затраты использование концентратов факторов свертывания (фибриногена и/или концентрата протромбинового комплекса)?
Рекомендация
Тромбоэмболические осложнения сопровождаются увеличением затрат на лечение в стационаре и после выписки (В).
Цель-ориентированная терапия фибриногеном и/или КПК под контролем ротационной тромбоэластометрии / тромболастографии (ROTEM / TEG) не сопровождается увеличением частоты тромбоэмболических осложнений (С).
Как кровотечение, так и трансфузия крови увеличивают частоту ишемических и тромбоэмболических побочных эффектов и финансовых затрат (514). Следовательно, и геморрагические, и тромбоэмболические осложнения приводят к существенному росту финансовых выплат на стационарное лечение и ведение пациента после выписки из стационара (603–605). Далее, применение rFVIIa по нелицензированным показаниям (off-label) или профилактически, или с целью терапии в соответствии с наблюдениями сопровождается увеличением риска артериальных тромбоэмболических осложнений (554). Однако Gorlinger и соавт. (120) показали в крупном ретроспективном когортном исследовании (3865 больных кардиохирургического профиля), что терапия первой линии концентратом фибриногена и КПК, основанная на анализе ROTEM, сопровождалась не только уменьшением трансфузии аллогенной крови, но и значимым снижением частоты тромбоэмболических осложнений (1,77% в сопоставлении 3,19%, Р = 0,0115) и финансовых затрат. Данные результаты были подтверждены недавно выполненным исследованием, в котором частота тромбоэмболических осложнений составила 0% в группе использования экспресс-метода и 4% – контрольной (119). Это предполагает, что вторичные затраты у пациентов с кровопотерей можно уменьшить предотвращением тромбоэмболических осложнений за счет целевой гемостатической терапии. Но данный эффект следует подтвердить в более крупных исследованиях безопасности. Далее, в недавно опубликованном когортном исследовании безопасности и эффективности КПК и концентрата фибриногена у 266 пациентов при трансплантации печени не показано существенного роста частоты тромбоэмболических осложнений у больных, получающих концентраты факторов свертывания, в сопоставлении с теми, которые не нуждались в какой-либо интервенции в систему гемостаза (7,1% в сопоставлении 4,5%, Р = 0,31) (606). Детали о риске тромбоэмболических осложнений, связанных с КПК, используемом для купирования пероральных антагонистов витамина К, представлены в разделе 7.3 и 8.3.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
