Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXVIII
7.3.3. Действительно ли профилактическое использование антифибринолитических препаратов или рекомбинантного фактора VIIa уменьшают затраты?
Рекомендации
Лизиновые аналоги (транэксамовая кислота и ε-аминокапроновая кислота (ЭАКК)) уменьшают кровопотерю и потребность в трансфузии в периоперационный период; это может оказывать значительное позитивное влияние на финансовые затраты при некоторых обширных операциях и травме (А).
Мы рекомендуем рестриктивное использование rFVIIa в соответствии с лицензированными показаниями для его назначения. При использовании не в соответствии с данными показаниями эффективность rFVIIa для уменьшения потребности в трансфузии и летальности остается недоказанной, а риск артериальных тромбоэмболических последствий, а также стоимость терапии, большой (1А).
Литературные данные относительно использования апротинина для уменьшения кровотечения и потребности в трансфузии не анализировались, поскольку апротинин был отозван с рынка в 2007 г. (475, 527, 528).
Лизиновые аналоги (транэксамовая кислота и ЭАКК) в соответствии с наблюдениями уменьшают потребность в трансфузии аллогенной крови при ортопедических операциях (477, 529–538), травме (18, 481), кардиохирургических вмешательствах (475, 528, 539–544), послеродовом кровотечении (19, 545, 546), резекции печении и трансплантации (476, 480, 483 540, 547, 548).
Непосредственные сравнения показывают уменьшение риска летального исхода при назначении лизиновых аналогов в сопоставлении с апротинином. Считается, что лизиновые аналоги лишены тяжелых побочных эффектов, но данные по безопасности применения ограничены (480). Транэксамовая кислота в соответствии с наблюдениями экономически эффективна, уменьшая потребность в трансфузии без увеличения частоты тромбоза глубоких вен (535). Лизиновые аналоги выявляются особенно экономически эффективными и жизнеспасающими в странах с ограниченными финансовыми ресурсами (549). Финансовый анализ, основанный на данных исследования CRASH-2, показал, что раннее применение транэксамовой кислоты пациентам с травмой и кровотечением высоко эффективно с экономической точки зрения во всех сегментах с любым доходом (550).
Отсутствуют проспективные рандомизированные исследования профилактического применения rFVIIa, показавшим какое-либо влияние на летальность (467, 540, 551–554). Стоимость 400 мкг/кг rFVIIa очень велика в сопоставлении с уменьшением потребности 2,6 ед эритроцитарной массы. Проспективные рандомизированные исследования у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями показали значимое увеличение частоты артериальных тромбоэмболических осложнений, включая инфаркт миокарда и головного мозга (7% в сопоставлении 2% [Р = 0,12] и 10% в сравнении 1% [Р = 0.01] соответственно) (555–557). Явную тенденцию роста серьезных тромбоэмболических побочных последствий, включая инсульт, наблюдали в проспективном рандомизированном исследовании трансплантации печени (плацебо 10%; 60 мкг/кг rFVIIa 19%; 120 мкг/кг rFVIIa 12%, Р < 0,05) и кардиохирургических вмешательств (плацебо 7%; 40 мкг/кг rFVIIa 14% [P = 0,25]; 80 мкг/кг rFVIIa 12%, Р = 0,43) (558, 559). В большинстве недавно подготовленных руководствах рекомендуется не использовать rFVIIa по нелицензированным показаниям. Ургентное применение препарата необходимо ограничить ситуациями, когда все другие возможности для обеспечения контроля над тяжелым кровотечением оказались неэффективными (540, 560–563).
7.3.4. Действительно ли реинфузия клеток уменьшает экономические затраты?
Рекомендация
Реинфузия может быть финансово эффективным методом (А).
Реинфузия клеток в соответствии с наблюдениями экономически эффективна для минимизации периоперационной трансфузии препаратов аллогенной крови (363, 564, 565).
7.3.5. Действительно ли математический подход к трансфузии (концепция трансфузии эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоцитарная масса) уменьшает затраты на лечение?
Рекомендация
Финансовая эффективность на основе протоколов с использованием фиксированных соотношений гемопрепаратов не определена.
В ряде ретроспективных и некоторых проспективных когортных исследованиях (преимущественно выполненных у пациентов с боевой травмой) полагается, что ранее применение свежезамороженной плазмы в соотношении свежезамороженная плазма : эритроцитарная масса в пределах 1:2 и 1:1 уменьшает летальность на протяжении 30 сут (566–570). Но научные факты в этом отношении характеризуются низким качеством, отсутствуют проспективные рандомизированные исследования (15, 16, 571–573). Нет данных по влиянию подобного подхода на финансовые затраты.
7.3.6. Действительно ли внедрение экспресс-методов диагностики (тромбоэластографии, тромбоэластометрии, анализа функции тромбоцитов, например, с использованием импедансной агрегатометрии цельной крови) и последующая цель-ориентированная терапия уменьшают экономические затраты?
Рекомендация
Внедрение алгоритмов трансфузии и коррекции гемостаза на основе ротационной тромбоэластометрии / тромболастографии (ROTEM / TEG) может уменьшать стоимость трансфузии при травме, кардиохирургических операция и трансплантации печени (В).
O’Keeffe и соавт. (574) и Cotton и соавт. (575) показали в двух проспективных исследованиях у пациентов с травмой, что внедрение протоколов оказания помощи при массивной трансфузии в значительной степени уменьшало суммарное количество используемых препаратов крови и экономические затраты. Более того, Gorlinger и соавт. показали в двух проспективных исследованиях операций на внутренних органах, трансплантации печени и кардиохирургических вмешательств, что внедрение трансфузии, основанной на тромбоэластометрии, и алгоритма коррекции отклонений в системе свертывания крови существенно уменьшало потребность в трансфузии и экономические затраты (120, 576). Эти результаты были подтверждены в недавно выполненном проспективном рандомизированном клиническом исследовании кардиохирургических пациентов с коагулопатией (119). Значительное уменьшение потребности в трансфузии, побочных эффектов и экономических затрат, связанных с трансфузией, а также улучшение показателей исходов (включая летальность на протяжении 6 мес), было показано при использовании экспресс-методов в сопоставлении с контрольной группой.
В принципе, экспресс-методы анализа функции гемостаза могут облегчить оптимизацию подходов к терапии избыточной кровопотери и уменьшать трансфузию за счет индивидуально обоснованной гемостатической терапии и дифференциальной диагностики между микрососудистым и хирургическим кровотечением. Возможность уменьшения трансфузии препаратов аллогенной крови и частоты повторных вмешательств существенно сказывается на суммарной безопасности пациентов и затрат на систему здравоохранения. Например, повторные вмешательства у пациентов с кровотечением после аортокоронарного шунтирования сопровождается увеличением суммарной летальности в периоперационный период в 4,5 раза (185, 526, 577). Spalding и соавт. (578) (1422 кардиохирургических больных) и Gorling и соавт. (120) (3865 пациентов кардиохирургического профиля) показали существенное уменьшение трансфузии препаратов аллогенной крови и суммарных затрат на их приобретение и закупку концентратов факторов свертывания после имплементации алгоритмов коррекции отклонений в системе свертывания крови на основе тромбоэластометрии. Аналогичные результаты, включая значительное уменьшение затрат на трансфузию и коррекцию гемостаза, приведены Gorling и соавт. (120, 576), Weber и соавт. (119), Hanke и соавт. (579) после имплементации основанных на тромбоэластометрии алгоритмов при операциях на внутренних органах, трансплантации печени, замещении дуги аорты при остром расслоении аорты типа А в университетской клинике Германии.
Срочно необходимо многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование ROTEM / TEG основанной цель-ориентированной терапии («терапевтического» подхода) в сопоставлении с концепцией фиксированного соотношения (подход 1:1:1) у пациентов с травмой и в других клинических условиях.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
