Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXVII
7.2.2. Ургентные радиологическое / хирургическое вмешательства для уменьшения кровопотери
7.2.2.1. Введение
Ангиотерапия может быть с диагностической и терапевтической точки зрения эффективной у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. Она является хирургической альтернативой для пациентов с высокой степенью хирургического риска. Кандидатами являются пациенты, у которых не удается добиться эффекта лекарственными средствами и/или эндоскопической терапией.
Рекомендации
Мы полагаем, что эндоваскулярная эмболизация является безопасной альтернативой открытому хирургическому вмешательству после неэффективности эндоскопического лечения желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов (2С).
Мы полагаем рассматривать суперселективную эмболизацию в качестве основного метода лечения ангиограм-положительного кровотечения из более низко расположенных отделов (2С).
Мы полагаем считать эмболизацию как метод терапии первой очереди при артериальных осложнениях панкреатита (2С).
Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) является хорошо переносимой и эффективной процедурой при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после неэффективности эндоскопического лечения (501, 502). Летальность при ней меньше, чем при хирургическом лечении (503, 504), она обладает низкой частотой связанных с методикой осложнений и рецидивом кровотечения (505, 506). Когда микрокатетер не может быть продвинут до места кровотечения, ТАЭ с использованием N-бутил цианокрилата может использоваться для лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, даже у пациентов с коагулопатией (507).
ТАЭ может также применяться при желудочно-кишечном кровотечении из более низких отделов (508) с частотой эффективности 76–97% и малой вероятностью острой ишемии или рецидива кровотечения (509 – 511).
ТАЭ менее инвазивна в сопоставлении с операцией и одинаково эффективна для контроля артериального кровотечения при панкреатите (512). У пациентов с раком головы и шеи и массивным кровотечением из опухоли ТАЭ обладает низкой частотой побочных эффектов и сопровождается улучшением показателей выживаемости в сопоставлении с пациентами, которые не являются кандидатами для выполнения данной манипуляции (513).
7.3. Финансовые аспекты
7.3.1. Введение
Стационары обладают ограниченными ресурсами и фондами, предназначенными для трансфузионной службы. Суммарная стоимость лечения пациентов с использованием гемостатической терапии включает множественный комплекс мероприятий по обеспечению процесса и его последствий. Например, трансфузия, в которой потребности не было, вероятно сопровождается увеличением осложнений и дополнительными косвенными затратами на стационарное лечение. В данном разделе мы даем оценку непосредственным и опосредованным финансовым аспектам гемостатической терапии.
7.3.2. Действительно ли кровоточивость, массивное кровотечение и трансфузия препаратов аллогенной крови увеличивают финансовые затраты?
Рекомендации
Кровотечение и трансфузия препаратов аллогенной крови являются независимыми факторами увеличения летальности, осложнений, продолжительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), стационаре, стоимости лечения (В).
Кровотечение и трансфузия препаратов аллогенной крови (например, эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов) опосредованно сопровождаются увеличением осложнений и летальности (3, 4, 321, 388, 396, 399, 400, 514–519). Таким образом, трансфузия аллогенной крови ведет к росту затрат (515, 520). Их можно разделить на первичные – затраты на приобретение препаратов крови (оплачиваются стационаром или правительством), трансфузию (включая все затраты на обеспечение процесса от постановки показаний для трансфузии до мониторинга эффектов и побочных последствий), и вторичные – затраты на лечение связанных с трансфузией побочных эффектов (521). Выплаты на приобретение препаратов аллогенной крови в значительной степени колеблются среди Европейских стран, их сложно определить в странах, где стационары не должны платить за препараты аллогенной крови, т. к. они снабжаются государством «бесплатно».
Затраты на обеспечение трансфузии обычно в 3,2–4,8 раз больше, чем на приобретение (522). В некоторых стационарах используются виртуальные трансферные цены, которые должны «оплачиваться» отделением банку крови с целью компенсации работы последнего (например, на хранение и совмещение). Более того, связанные с трансфузией побочные эффекты, такие острое легочное повреждение (ОЛП), связанное с трансфузией острое легочное повреждение (TRALI), связанная с трансфузией перегрузка сосудистого русла (TACO), нозокомиальные инфекции и сепсис, а также ишемические последствия (инфаркт миокарда, инсульт, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность), сопровождаются вторичными для стационаров, государства, страховых компаний выплатами. Показано, что каждый дополнительный день искусственной вентиляции легких в ОИТР США увеличивает затраты стационара на 3800–4000 долларов США (523, 524). В Великобритании стоимость повторной операции по поводу кровотечения в кардиохирургии была оценена в 2617 фунтов (525). Более того, исследование в кардиохирургии в Аугсбурге (Германия) показало, что избыточное послеоперационное кровотечение, определяемое как объем дренирования более 200 мл в течение любого часа на протяжении первых 6 ч после операции, сопровождался существенным увеличением побочных эффектов (например, четырехкратным ростом инсульта; удвоением частоты почечной недостаточности), продолжительности госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (удвоение), летальности (четырехкратный рост) и финансовых затрат (увеличение с 8027 евро до 15404 евро) (526). Murphy и соавт. (515) привели данные, что суммарные затраты при стационарном лечении увеличивались на 40% у пациентов кардиохирургического профиля в Великобритании после трансфузии в сопоставлении с таковыми без трансфузии. Таким образом, клинические мероприятия, которые предотвращают тяжелое кровотечение в периоперационный период, уменьшают потребность в трансфузии и связанные с этим побочные эффекты и, вероятно, экономически эффективны.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
