Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXVI
7.1.8. Апротинин
Апротинин более не доступен для использования. Препарат отозван с рынка по соображениям безопасности.
7.1.9. Десмопрессин (DDVAP)
Рекомендация
Мы полагаем использовать десмопрессин при определенных условиях (приобретенный синдром Виллебранда). Отсутствуют убедительные научные факты, что десмопрессин минимизирует кровотечение в периоперационный период или потребность в аллогенной гемотрансфузии у пациентов без врожденных заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью (2С).
Кохрейновский анализ показал, что десмопрессин не уменьшает в значительной степени риск от трансфузии аллогенной крови. У пациентов, которым выполняется резекция печени, десмопрессин не влияет на потребность в трансфузии (482, 483).
Показано, что в сердечно-сосудистой хирургии десмопрессин уменьшает кровопотерю после операции у пациентов со стенозом аортального клапана, которым выполняется замещение клапана (183). В противоположность этому десмопрессин не эффективен у пациентов, которым выполняется аортокоронарное шунтирование на фоне использования в анамнезе аспирина (484, 485).
7.2. Коррекция дополнительных факторов
7.2.1. Коррекция температуры, рН, Са2+
7.2.1.1. Введение
Гипотермия и ацидоз сами по себе вызывают коагулопатию. Температура ядра тела 34оС и менее подавляет образование тромбина, синтез фибриногена и функцию тромбоцитов и активизирует фибринолиз. Ацидоз (рН 7,1 и менее) ингибирует образование тромбина и функцию тромбоцитов, в то же время, ускоряя деградацию фибриногена. Купирование ацидоза не корректирует вызванную им коагулопатию. Положительно заряженный Са2+ усиливает полимеризацию фибрина, активность факторов свертывания и активность тромбоцитов.
Рекомендация
Мы рекомендуем обеспечение нормотермии в периоперационный период, поскольку это уменьшает кровопотерю и потребность в гемотрансфузии (1В).
Метаанализ выявил, что даже умеренно выраженная гипотермия (менее 1оС от нормы) увеличивает кровопотерю примерно на 16% и относительный риск трансфузии ориентировочно на 22% у пациентов хирургического профиля (486). Поддержание нормотермии во время операции в соответствии с наблюдениями в пластической хирургии поддерживает гемостаз в норме (487). При артропластике тазобедренного сустава интраоперационное агрессивное согревание (поддержание температуры барабанной перепонки 36,5оС) уменьшает периоперационную кровопотерю в сопоставлении с традиционным согреванием (36оС) (488). Но у здоровых взрослых в состоянии наркоза снижение температуры до 32оС оказывает только незначительное влияние на гемостаз (489). Влияние гипотермии может пройти незамеченным, поскольку тесты системы свертывания обычно выполняются при 37оС.
В исследовании свиней показано, что гипотермия (32оС) вызывает отсрочку начала генерации тромбина (FVIIa / TF путь) без влияния на поздние этапы генерации тромбина. В данном исследовании ацидоз (рН 7,1) умеренно подавлял ранние этапы образования тромбина и в значительной степени – позднюю стадию (490).
Рекомендация
Мы полагаем, что rFVIIa может быть использован при лечении пациентов с коагулопатией гипотермического генеза (2С).
Хотя коррекция лишь одного рН не способна сразу привести к ликвидации нарушений в системе свертывания крови, обусловленных ацидозом, при лечении коагулопатии на фоне ацидоза мы рекомендуем обеспечить коррекцию рН (1С).
Мы рекомендуем, чтобы вопрос об использовании rFVIIa рассматривался лишь после коррекции рН (1С).
Уменьшение рН с 7,4 до 7,0 может снижать активность FVII in vitro на 90% и более и активность FVII / TF на 60% и больше (491). Другие данные in vitro указывают на чувствительность rFVIIa к температуре, а также рН (492). Добавление rFVIIa in vitro улучшает временные показатели реакции сгустка и скорость его образования при умеренной–средней степени гипотермии, но не при тяжелой гипотермии (493). У взрослых пациентов хирургического профиля rFVIIa может быть менее эффективен при ацидотической коагулопатии (494). В противоположность этому в соответствии с данными другого исследования на эффективность rFVIIa оказывал влияние объем инфузии, но не ацидоз или гипотермия (495).
При тромбоэластометрических исследованиях здоровых волонтеров индуцируемая гипотермией коагулопатия усугублялась ацидозом, тогда как ацидоз без гипотермии не оказывал существенного влияния на систему свертывания крови. Тромбоэластометрия, выполняемая при 37оС, может, таким образом, ложно завышать оценку целостности гемостаза у пациентов с гипотермией и ацидозом (496).
Исследование у свиней показало, что индуцируемое ацидозом уменьшение концентрации фибриногена и количества тромбоцитов не купируется нейтрализацией рН бикарбонатом (497).
Рекомендация
Мы полагаем, что препараты кальция следует применить на фоне массивной трансфузии при низкой концентрации Са2+ с целью сохранения нормокальциемии (≥ 0,9 ммоль/л) (2В).
В когортном исследовании обеспечение концентрации Са2+ в узком интервале было более значимо, чем самая низкая зафиксированная концентрация фибриногена, ацидоз и количество тромбоцитов, в прогнозировании летальности внутри стационара. Основным факторами гипокальциемии тяжелой степени были ацидоз и количество введенной свежезамороженной плазмы (498). При ионизированной гипокальциемии тяжелой степени у крыс удлинялось время образования сгустка цельной крови (499).
Активность FVIIa зависит от кальция. Следовательно, Са2+ может стимулировать внутреннюю активность FVIIa вследствие комбинации факторов – нейтрализации заряда и стабилизации цикла (500).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
