Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXV
7.1.3. Криопреципитат
Рекомендация
Мы полагаем, что показанием для назначения криопреципитата при лечении кровопотери и гипофибриногенемии является отсутствие доступного для использования концентрата фибриногена (2С).
В отличие от криопреципитата замороженный сухой концентрат фибриногена дает возможность использования стандартизированного концентрата фибриногена с его быстрой подготовкой и улучшенной эффективностью (432, 433). Кроме этого, при использовании концентрата фибриногена риск трансмиссии патогенов и опосредуемых иммунной системой осложнений уменьшены.
7.1.4. Фактор XIII
Рекомендация
В случаях продолжающегося или диффузного кровотечения и низкой плотности сгустка, несмотря на введение в адекватном количестве концентрата фибриногена, вероятно, имеет место выраженное снижение активности фактора свертывания крови XIII. В случае выраженного дефицита фактора XIII (т. е. активности < 60%) мы полагаем возможность использования концентрата фактора XIII (30 ед/кг) (2С).
В клинических исследованиях показано увеличение тенденции к повышенной кровоточивости у больных хирургического профиля при уменьшении активности FXIII менее 60% (410, 413, 436–442). Но необходимы дополнительные данные по влиянию концентрата FXIII на кровотечение и потребность в трансфузии (418, 443–448).
7.1.5. Концентрат протромбинового комплекса
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы пациенту, получающему терапию пероральными антикоагулянтами, был назначен концентрат протромбинового комплекса (КПК) и витамин К до любых иных шагов по коррекции отклонений в системе свертывания крови при повышенной выраженной кровоточивости в периоперационный период (1В).
Мы полагаем, что КПК может также быть назначен пациентам, не получающим пероральные антикоагулянты, при наличии повышенной склонности к усиленной кровоточивости и удлинению времени образования сгустка. Изолированное увеличение INR/ПВ не является показанием для КПК, особенно у пациентов в критическом состоянии (2С).
КПК рекомендуется для быстрого купирования эффекта пероральных антикоагулянтов (449, 450). В некоторых центрах КПК также применяют в случаях массивной кровопотери и удлинения времени свертывания (125, 398), хотя необходимо понимать, что применительно к периоперационной кровопотере данные ограничены. В исследованиях у животных показано, что КПК может уменьшать кровопотерю (451–456), в двух ретроспективных анализах указано на позитивные эффекты у пациентов с геморрагическими осложнениями (457, 458). В других исследованиях у животных выявлены противоречивые результаты (459). Средняя доза 30 ед/кг нормализует ПВ у пациентов со сниженной активностью системы свертывания крови (460).
Исследования у животных предполагают, что применение КПК, возможно, сопровождается увеличением риска тромбоэмболических осложнений или ДВС (423, 461). Для синтеза факторов II, VII, IX, X, протеинов С, S, Z необходим витамин К. Данные факторы могут быть снижены у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, при недостатке питания тяжелой степени или выраженной печеночной недостаточности, у новорожденных. КПК следует использовать в подобных случаях острой хирургической кровопотери тяжелой степени (119, 120, 449, 450).
7.1.6. Рекомбинантный активированный фактор VII
Рекомендация
Мы полагаем, что применение рекомбинантного активированного фактора VIIa (rFVIIa) по нелицензированным показаниям (off-label) может быть рассмотрено при кровотечении, которое невозможно остановить традиционными хирургическими или интервенционными радиологическими методами и/или неэффективности научно обоснованной терапии отклонений в системе свертывания крови (2С).
Рекомбинантный FVIIa лицензирован для лечения пациентов с гемофилией и ингибиторными антителами или тромбастенией Гланцмана (462). Существует противоречивая доказательная база об использовании FVIIa при хирургическом кровотечении; были опубликованы данные об уменьшении кровопотери и потребности в трансфузии (463–466), тогда как в ряде рандомизированных клинических исследованиях не удалось показать позитивные последствия. В недавно выполненном метаанализе пациентов, оперируемых на печени, не обнаружено какого-либо позитивного эффекта от профилактического применения rFVIIa (467). В Кохрейновском анализе сделан вывод, что профилактическое применение rFVIIa уменьшало кровопотерю и потребность в трансфузии у пациентов без гемофилии, но летальность не менялась. Однако при использовании rFVIIa также имела место тенденция к росту тромбоэмболических осложнений (468, 469).
Рекомбинантный FVIIa необходимо использовать до катастрофического ухудшения состояния гемостаза (470). Оптимальная доза 90–120 мкг/кг, препарат можно ввести повторно в той же дозе. До применения rFVIIa следует скорректировать гипофибриногенемию (471), тромбоцитопению, гипотермию, ацидоз, гиперфибринолиз (45, 472).
7.1.7. Антифибринолитики и транэксамовая кислота
Рекомендация
Мы рекомендуем принять во внимание возможность применения транэксамовой кислоты (20–25 мг/кг) (1А).
Эффективность антифибринолитических препаратов хорошо изучена у пациентов, которым выполняются плановые хирургические вмешательства (473–477). В большом метаанализе выявлено, что транэксамовая кислота обеспечивает аналогичное апротинину уменьшение периоперационной трансфузии, но профиль безопасности при этом улучшен (478–480). Обычно рекомендуемые дозы транэксамовой кислоты составляют до 25 мг/кг; препарат может быть введет повторно или назначен в виде постоянной инфузии (1–2 мг/кг∙час).
Анализ использования транэксамовой кислоты у 20211 пациентов с травмой показал, что препарат улучшает частоту выживаемости примерно на 10% (481).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
