Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXIV
6.3.5. Повреждение при хранении
Рекомендация
Мы рекомендуем, что в первую очередь была использована эритроцитарная масса со сроками хранения до 42 сут для минимизации трансфузии эритроцитов, утративших свою функциональную пригодность (1С).
Разрешенный максимальный период хранения эритроцитарной массы составляет 42 сут. Биохимические и биомеханические изменения, развивающиеся во время длительного хранения, описываются как повреждение при хранении (381). При хранении эритроцитарной массы в мешке с кровью накапливается молочная кислота и разрушается 2,3-ДФГ (382). Это повышает аффинность кислорода к гемоглобину, что означает уменьшение доставки кислорода к тканям. После хранения эритроцитарной массы в течение 42 сут большая часть 2,3-ДФГ разрушается. Хотя половина из них регенерируется in vivo на протяжении 24 ч после трансфузии (383), возможно, это не столь быстро для пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в немедленном восстановлении доставки кислорода (384). Кроме этого, в хранимых эритроцитах уменьшается содержание АТФ, что приводит к морфологическим изменениям (385), вызывающим нарушение вязкости крови. Ремоделирование мембраны может вести к связыванию IgG и ускорению разрушения эритроцитов (386). В недавно выполненном обзоре Kim-Shapiro (387) выдвигает гипотезу, что хрупкость эритроцитов, связанная с хранением, вызывает выделение свободного гемоглобина, который потребляет оксид азота – ключевого игрока в процессах регуляции кровотока и воспаления.
В ряде проспективных и ретроспективных исследованиях предпринята попытка связать продолжительность хранения эритроцитов с неблагоприятными клиническими исходами (388–391), но результаты неубедительны. Недавно выполненный метаанализ выявил отсутствие поддержки предположению, что трансфузия «старых» эритроцитов увеличивает летальность и осложнения (392).
Alfano и Tarasev (393) привели данные, что хрупкость мембраны эритроцитов хорошо коррелирует с эффективностью трансфузии и механическая хрупкость отличается у клеток одного и того же возраста. Эти данные предполагают, что традиционный подход системы заготовки крови, основанный на принципе функциональной очереди («первым пришел – первым обслужен»), должен быть заменен подходом, который принимает во внимание качество эритроцитов. Такой шаг мог бы сделать возможным обеспечение наилучшими по качеству эритроцитами наиболее тяжелых пациентов. Недавно Raval и соавт. (394) показали, что механическая хрупкость не зависит от возраста, но коррелирует с раствором для хранения и полом донора. Vincent и соавт. (395) полагают, что эритроцитарная масса, которая может быть неэффективной у некоторых пациентов, тем не менее может принести позитивный эффект у других.
7. Терапия отклонений системы свертывания крови
7.1. Показания, противопоказания, осложнения, дозы
7.1.1. Показания
Во многих протоколах терапии кровотечения в периоперационный период применяются фиксированные соотношения препаратов аллогенной крови. Но их трансфузия увеличивает летальность и осложнения и фиксированные соотношения, возможно, и не улучшают исхода (141, 396–408). Мы выполнили поиск доказательной базы использованию концентрата фибриногена, криопреципитата, концентрата фактора XIII (FXIII), рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa), КПК, витамина К, десмопрессина (DDVAP), апротинина и транэксамовой кислоты при периоперационном кровотечении тяжелой степени.
7.1.2. Концентрат фибриногена
Рекомендация
Мы рекомендуем лечение использованием концентрата фибриногена, если выраженная кровоточивость сопровождается, как минимум, подозрением о сниженной концентрации фибриногена или нарушении его функции (1С).
Мы рекомендуем, чтобы в качестве показания для замещения фибриногена расценивалась концентрация фибриногена в плазме менее 1,5–2,0 г/л или признаки, выявляемые при ротационной тромбоэластометрии / тромбоэластографии, свидетельствующие о функциональном дефиците фибриногена (1С).
Мы полагаем, что исходная доза концентрата фибриногена должна составлять 25–50 мг/кг (2С).
При тяжелом кровотечении концентрация фибриногена быстро достигает критической концентрации (36, 409), а тенденция к развитию кровоточивости растет при концентрации фибриногена менее 1,5–2,0 г/л (36, 85, 114, 409–414).
Исследования постоянно показывают, что фибриноген может повышать плотность сгустка (124, 125, 415–429). Данные относительно эффективности концентрата фибриногена при приобретенном дефиците фибриногена постоянно пополняются. В трех рандомизированных исследованиях и двух проспективных когортных исследованиях показано, что концентрат фибриногена оптимизирует свертывание крови, уменьшает кровотечение в периоперационный период и в значительной степени уменьшает потребность в трансфузии (116, 117, 430, 431).
Более того, в кардиохирургии терапия первой линии концентратом фибриногена и КПК, основанная на экспресс-тестировании, сопровождалась уменьшением потребности в трансфузии, частоты тромбоэмболических осложнений и летальности (119, 120).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
