Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXIII
6.3.3. Подготовка компонентов крови с ограниченным сроком хранения
В силу того, что остаются крайне узкие показания для трансфузии цельной крови, общей практикой в настоящее время является подготовка плазмы, тромбоконцентрата, эритроцитарной массы, гранулоцитов и стволовых клеток методом афереза. При данной методике один (или более) компонентов отбираются от донора центрифугированием, а невостребованные компоненты возвращаются в кровоток донора. Основным преимуществом афереза является отбор более одной дозы отдельного компонента крови во время забора, что уменьшает количество доноров, с которым контактирует реципиенты.
Для приготовления свежезамороженной плазмы в военном госпитале Бельгии в получаемой плазме элиминируют лейкоциты за счет фильтрации под действием силы тяжести. Инактивацию патогенов достигают использованием Intercept Blood System (амотосален и ультрафиолетовое облучение). Каждую дозу (примерно 200 мл) замораживают при -75оС и хранят при -85оС до 1 года. Все дозы свежезамороженной плазмы подвергают качественному контролю, включая определение фактора VIII (FVIII), концентрации белка, а также лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.
Лейкоциты из тромбоцитарных компонентов извлекают на последнем этапе сепарации. После двух часового периода кратное количество плазмы суспендирующей жидкости добавляют с образованием тромбоцитарных концентратов, каждый из которых содержит примерно 4 ´1011 тромбоцитов. Отдельную единицу подвергают обработке амотосаленом и ультрафиолетовым облечением для инактивации патогенов (325). Амотосален извлекают фильтрацией перед хранением при температуре 20–22оС (срок хранения: 5–7 сут). Контроль качества включает определение объема и рН, а также количества тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Иными способами, для приготовления тромбоконцентрата используется метод «лейкоцитарной пленки», получивший позитивную оценку в Европе, и метод обогащенной тромбоцитами плазмы, применяемый в Северной Америке (355).
После сепарации из цельной крови эритроциты суспендируют в растворе Нутрицела (Bayer AG, Leverusen, Germany). Нутрицел обеспечивает продолжительность хранения 49 сут, на 7 сут дольше, чем чаще всего используемый раствор SAGM. Сразу после отбора из среды извлекают лейкоциты фильтрацией под действием силы тяжести. При контроле качества, выполняемом в 1 из 20 единиц, определяют группу крови, концентрацию Hb и гематокрит, количество лейкоцитов, лактат дегидрогеназу (ЛДГ), 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ), аденозин трифосфат (АТФ), концентрацию калия и лактата, рН. Европейским руководством полагается, что доза эритроцитарной массы, полученной аферезом, должна характеризоваться гематокритом 50–70% при суспендировании в растворе SAGM и 55–70% – Нутрицел.
6.3.4. Реинфузия клеток
Рекомендация
Мы рекомендует повсеместное использование реинфузии эритроцитов, что предотвращает утрату собственной крови при кардиохирургических операциях, во время которых используется искусственное кровообращение (1А).
В свете возможных побочных эффектов трансфузии компонентов аллогенной крови, увеличения экономических затрат и сокращения донорства, развиваются стратегии, направленные на уменьшение трансфузии в периоперационный период. В качестве ключевого метода такого подхода в периоперационный период предложена интраоперационная клеточная реинфузия (ICS, от англ. intraoperative cell salvage) (356).
Для обеспечения экономической обоснованности исходно в режиме ‘stand-by’ используется лишь стерильный резервуар, двухпросветный санационный катетер, раствор с антикоагулянтными свойствами. При достаточном накоплении раневой крови инсталлируется основное устройство для отмывания клеток. Доступны для применения ряд аппаратов и все они используют принцип центрифугирования для отделения эритроцитов от плазмы и раствора для отмывания. После заполнения системы раствором гепарина 100–200 мл (30 ед/мл) в поток вносят коррекцию с достижением соотношения антикоагулянт:кровь 1:5–1:7 (357). Теряемую кровь аспирируют, подвергают обработке антикоагулянтом и сберегают в стерильном резервуаре, оснащенном антимикроагрегатным фильтром. Насыщенную антикоагулянтом и отфильтрованную раневую кровь насосом прокачивают в центрифугу для отделения эритроцитов. Их затем отмывают и суспендируют в растворе для получения гематокрита 50–70%. Лейкоциты извлекают методом лейкоцитарной пленки с различной степенью эффективности (359–361).
Вопрос об использовании ICS следует рассмотреть при всех операциях со значимой вероятностью кровопотери, т. е. > 20% расчетного ОЦК пациента (362). Основным показанием являются кардиохирургические вмешательства с АИК (363). При таких условиях выявлено существенное уменьшение кровопотери и потребности в трансфузии с уменьшением количества осложнений и снижением системной воспалительной реакции, связанной с удалением большей части (но не всех) цитокинов из извлеченной крови. Повсеместное использование аппаратной реинфузии эритроцитов рекомендуется Американской Ассоциацией торакальных врачей и Ассоциацией кардиососудистых анестезиологов для консервации крови при кардиохирургических вмешательствах с использованием АИК (364). Однако ICS противопоказан пациентам с инфекционными процессами или злокачественным образованиями и при ситуациях, когда кровь контактирует с локально действующими свертывающими препаратами (например, фибриновым клеем или любым иным тромбин-содержащим соединением).
Рекомендации
Мы не рекомендуем повсеместное применение интраоперационного плазмафереза с обогащениями тромбоцитами для предотвращения утраты собственной крови во время кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения (1А).
Дисфункция тромбоцитов является основным фактором коагулопатического кровотечения, запускаемого АИК. В силу этого видится обоснованным удалять обогащенную тромбоцитами плазму из цельной крови до начала АИК с инфузией в конце операции. Но метаанализ выявил, что интраоперационный плазмаферез с выделением обогащенной тромбоцитами плазмы неэффективен (365). Процесс трудозатратен, ошибки во время манипуляции могут принести значительные неблагоприятные последствия (366).
6.3.4.1. Другие направления хирургии
Рекомендация
Мы рекомендуем применение реинфузии эритроцитов при обширных ортопедических операциях, т. к. это дает положительный эффект и уменьшает потребность в аллогенной гемотрансфузии (1А).
При кардиохирургических вмешательствах без АИК реинфузия эритроцитов рекомендована. Иной областью, где ICS показал позитивный эффект, являются обширные ортопедические операции, такие как замещение тазобедренного сустава, операции на позвоночнике, реконструктивные операции по поводу переломов таза (357, 367, 368). Дополнительными показаниями для ICS являются операции по поводу аневризмы абдоминальной части аорты (369), гепатэктомия, радикальная простатэктомия, нефрэктомия, цистэктомия, ургентная медицина (например, обширная абдоминальная и/или торакальная травма) (370).
ICS противопоказана при интраоперационном использовании стерильной воды, пероксида водорода или спирта, а также соединений, которые могут индуцировать выраженный гемолиз эритроцитов (371). Если теряемая кровь потенциально контаминирована бактериями, амниотической жидкостью или злокачественными клетками, решение в отношении ICS следует принять индивидуально (356).
При операциях по поводу рака существует опасение о риске реинфузии злокачественных клеток, которые могут вызвать метастазирование. Безусловно, аспирацию крови из близлежащей к опухоли зоны следует исключить. Извлечение лейкоцитов может уменьшить риск, но резидуальные раковые клетки после фильтрации неприемлемы, поскольку, в соответствии с наблюдениями, даже одна опухолевая клетка обладает способностью вызвать метастазы (372). Несмотря на эти аспекты, исследования при операциях по поводу онкоурологических заболеваний показали, что ICS не оказывает влияние на биохимический рецидив или продолжительность выживания (373, 374). В 2008 г. Национальный институт здравоохранения Великобритании (NICE, от англ. National Institute of Health and Clinical Excellence) одобрил использование ICS при урологических операциях по поводу злокачественных заболеваний (375). Хорошо известно, что ДНК пролиферацию радиочувствительных опухолевых клеток можно остановить гамма облучением (376, 377). Поэтому облучение интраоперационно отобранной раневой крови, вероятно, можно увеличить применимость ICS при операциях по поводу онкологических заболеваний.
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы интраоперационная реинфузия клеток не оценивалась как противопоказанная при операциях на кишечнике при условии изначального удаления загрязненного содержимого из брюшной полости и дополнительного отмывания клеток крови и назначения антибиотиков широкого спектра действия (1С).
Контаминацию области хирургического вмешательства (например, операция на кишечнике, проникающая травма брюшной полости или инфицированная рана) обычно рассматривают как противопоказание для ICS. Но данные литературы свидетельствуют об отсутствии разницы по частоте инфицирования после лапаротомии по поводу абдоминальной травмы у пациентов, получивших компоненты аллогенной крови или отобранные клетки крови в режиме реинфузии. Считается, что отсутствует корреляция между микроорганизмами, выделяемыми из крови, отобранной реинфузией, и теми, которые принимают участие в развитии послеоперационной пневмонии, бактериемии или инфицировании мочевых путей. Рандомизированное контролируемое исследование пациентов, которым выполнялась лапаротомия по поводу травмы брюшной полости, показало, что ICS в значительной степени уменьшала использование аллогенной крови без повышения послеоперационного инфицирования или частоты летального исхода (378). Как следствие, в руководстве Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии констатировано, что при операциях на кишечнике показана интраоперационная реинфузия при условии, что удалено исходно загрязненное содержимое брюшной полости, применяется дополнительное отмывание клеток и используются антибиотики широкого спектра действия.
Во время периродового периода излитая кровь может быть контаминирована околоплодными водами и кровью плода, поэтому реинфузия несет теоретический риск эмболии околоплодными водами. Но при отсутствии доказанных случаев NICE одобрил примеенение клеточной реинфузии в акушерстве (379). Поддерживается использование антилейкоцитарных фильтров, поскольку их применение уменьшает контаминацию околоплодными водами (380), но необходимо принять во внимание снижение скорости реинфузии.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
