Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XXI
6.3. Трансфузия не подлежащих длительному хранению препаратов крови
6.3.1. Инфекционный риск компонентов аллогенной крови
Рекомендация
Мы рекомендуем всем странам внедрить национальные системы обеспечения безопасности трансфузии препаратов крови (1С).
Хотя относительно безопасности компонентов крови достигнут значительный прогресс, остается риск связанных с трансфузией инфекционных осложнений (313). Большинство служб в Европе и США требуют, чтобы все доноры подвергались скринингу в отношении вирусов гепатита В и С (HBV, HCV), вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилиса (314–317). Повсеместное тестирование в отношении других инфекционных агентов, таких как вирус западного Нила, малярия, болезнь Шагаса, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус, не оправдано из-за ограниченного географического распределения. Потенциальных доноров опрашивают об анамнезе путешествий, злоупотреблениях препаратами, сексуальном поведении и т. д. Но остаточный риск сохраняется. Существует также опасность, что лабораторное тестирование донорской крови окажется неэффективным. Имеет место интервал времени, во время которого донорский материал инфицирован, а скрининг даст негативный результат, поскольку инфекционный маркер не достиг уровня детекции. Сокращение такого «временного окна» является основной целью всех скрининговых программ.
В дополнение к известным инфекционным агентам, существует также опасность новых или формирующихся патогенов (313). В связи с расширением путешествий и распространение москитов, наибольшую формируемую опасность представляет переносимые москитами вирус лихорадки Денге, чикунгуньи, зика.
Бактериальная контаминация является иным последствием трансфузионной практики. С момента внедрения одноразовых систем забора частота бактериальной контаминации в значительной степени уменьшилась. Но тромбоциты, которые хранят при комнатной температуре в плазме, до сих пор представляют существенный риск. Наибольший риск контаминации связан с периодом забора, поскольку бактерии присутствуют на поверхности кожи донора (319). Методы дезинфекции совершенствованы и для отбора первых 30 мл донорской крови используются маленькие боковые коллекторы, что уменьшает риск контаминации. К дополнительным мероприятиям относятся использование закрытых систем и совершенствование гигиены рабочей зоны.
Многие страны усовершенствовали национальные системы безопасности гемотрансфузии с выявлением побочных исходов трансфузии. Внедренная в 1996 г. в Великобритании специализированная система Serious hazards of transfusion (SHOT) включала все неблагоприятные последствия трансфузии. В последнем сообщении по данным этой системы (2009 г.) показано значительное уменьшение частоты серьезной степени неблагоприятных последствий в сопоставлении с первым сообщением (1996 г.) (320). Но связь между инфекционными осложнениями и трансфузией не всегда устанавливается.
Рекомендация
Мы рекомендуем использовать рестриктивные стратегии трансфузии, позитивным последствием использования которых является уменьшение применения аллогенных гемопрепаратов (1А).
Одним из наиболее эффективных направлений уменьшения связанных с трансфузией осложнений является внедрение протокола рестриктивной трансфузии, т. е. трансфузии только того, в чем есть реальная потребность (эритроцитарной массы, плазмы, тромбоцитов), и только тогда, когда в этом существует действительная необходимость.
В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) сравнительную оценку получил рестриктивный подход к трансфузии (поддержание концентрации Hb на уровне 70–90 г/л) и либеральный (удержание концентрации Hb 100–120 г/л); летальность на протяжении 30 сут была больше в группе либеральной трансфузии (321). В недавно выполненный Кохрейновский анализ триггерных точек трансфузии эритроцитарной массы были включены 17 рандомизированных контролируемых исследований (8). При более низких показателях реперных точек принятия решения уменьшались инфекционные осложнения после операции на 24% без неблагоприятных последствий в отношении летальности, сердца, продолжительности госпитализации. Трансфузия на фоне острого коронарного синдрома ведет к увеличению смертности (322), за исключением пожилых людей, у которых она уменьшает смертельный исход при снижении гематокрита менее 30% (323).
Рекомендация
Мы рекомендуем для подготовки тромбоцитарной массы фотохимическую инактивацию патогенов амотосаленом или ультрафиолетовыми лучами (1С).
Для плазмы и тромбоцитов (но не для эритроцитарной массы) недавно были лицензированы наборы инактивации патогенов. Подобные технологии, вероятно, наиболее эффективны для новых и формирующихся инфекционных патогенов или в ситуациях, когда тестирование лишь частично эффективно (например, при бактериальной контаминации препаратов тромбоцитов).
Растворители и детергенты были первыми представителями методов инактивации патогенов, внедренных для обработки плазмы в начале 1990-х годов (324). Процесс основывается на разрушении вирусной оболочки, но только лишь частично эффективен в отношении окруженных липидным слоев вирусов и не предназначен для обработки эритроцитарной массы и тромбоцитов.
Совсем недавно получила развитие комбинация фотосенситизаторов и облучения в белом или ультрафиолетовом диапазоне для действия на уровне нуклеиновых кислот (325). Данный подход основывается на том, что вирусные и бактериальные патогены (за исключением прионов) нуждаются в доступности генетического материала для обеспечения жизнеспособности, тогда как терапевтические компоненты крови – нет. В Intercept Blood System (Cerus Corporation, Concord, CA) с целью обработки тромбоцитов и плазмы используется фотоактивный амотосален для необратимой блокады репликации ДНК и РНК. В исследовании Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) исследована терапевтическая эффективность и безопасность обработки тромбоцитов амотосаленом и ультрафиолетовыми лучами (326). В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что использование патоген-инактивированных тромбоцитов не сопровождается увеличением кровотечения, при этом подтверждено отсутствие как токсичности, так и образования новых антигенов, связанных с таким процессом фотохимической обработки.
Иным методом фотоинактивации, используемым для обработки плазмы, является метиленовый синий в комбинации с облучением в видимом спектре. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях дана оценка данному методу. Существуют опасения относительно сниженной эффективности плазмы, обработанной метиленовым синим, у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (327).
Фотоинактивация в меньшей степени применима для эритроцитарной массы в силу ее большой оптической плотности, что нарушает проникновение фотоактивных молекул. Тем не менее, продолжаются исследования с рибофлавином.
Рекомендация
Мы рекомендуем, чтобы продукты крови, используемые для трансфузии, не содержали лейкоцитов (1В).
Риск инфицирования вирусами, связанными с лейкоцитами (цитомегаловирусом [ЦМВ], лимфотропным вирусом, ВИЧ), может быть уменьшен удалением лейкоцитов из компонентов крови до хранения. Для эритроцитарной массы этого можно достичь использованием специализированных фильтров, тогда как для препаратов тромбоцитов и лейкоцитов – извлечением лейкоцитов во время процесса обработки применением афереза. Антилейкоцитарные фильтры третьей генерации показывают эффективность в предотвращении первичного инфицирования ЦМВ у новорожденных, взрослых с онкологическими заболеваниями, пациентов после трансплантации костного мозга. Методы не ведут к извлечению всех лейкоцитов, но существует доказательная база тому, что ЦМВ серонегативные компоненты крови и компоненты с удаленными лейкоцитами эквивалентны при условии, что в трансфузируемом препарате остается £ 5 ´ 106 белых клеток (328).
Повсеместное удаление лейкоцитов в компонентах крови внедрено в Великобритании в 1998 г. на основании того, что это уменьшает риск трансмиссии заболевания Грейтцфельда-Якобса (329).
Иным позитивным последствием удаления лейкоцитов является предотвращение фебрильных негемолитических тансфузионных реакций. Они являются наиболее вероятными побочными последствиями трансфузии компонентов крови, частота которых составляет 1% для эритроцитарной массы без лейкоцитов и 5–10% – для тромбоцитов (330). Основная причина фебрильных негемолитических тансфузионных реакций – антитела у реципиента к антигенам на донорских лейкоцитах и тромбоцитах (331). Уменьшение лейкоцитов в компонентах крови < 5 ´ 106 в единице трансфузионной среды в соответствии с наблюдениями в значительной степени уменьшает развитие фебрильных негемолитических тансфузионных реакций.
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.
